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第111部分

郝万山讲伤寒论-第111部分

小说: 郝万山讲伤寒论 字数: 每页4000字

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  这个病人手足濈然汗出就是那么明显,所以我们在临床上见到手、脚汗出如流水连绵不断的话,这一般是有阳明腑实证的存在,张仲景以此作为一个辨证的指标,那他是从临床得来的。
  “若汗多”,这个汗多是阳明里热,“微发热恶寒者,外末解也”。这个的微发热恶寒,显然不是刚才所说的有潮热。因为有潮热你才可以攻里,现在不是潮热而是微发热恶寒,这是外未解也,因此特别强调“其热不潮,末可与承气汤”,如果这个发热不是潮热的话,那你不要给他用大承气汤。“若腹大满不通者,可与小承气汤,微和胃气,勿令大泄下。” 没有潮热这个症状,但又有腹大满不通的这种临床实证的特征,这个时候怎么办呢?不要用大承气,用小承气汤来通便就可以了。所以潮热提示了毒热盛,腹大满不通提示了腑气壅滞比较明显。有潮热的用大承气,大承气既泻热又通腑。没有潮热的,只是腹大满不通的,用小承气汤,以通便为主,不以泻热为主。这样的话,大、小承气汤的区别就非常明确了。
  第209 条,“阳明病,潮热,大便微鞕者,可与大承气汤。”这个大便微鞕的“微”字,后世医家很多认为是衍文,衍文就是说是多出来的文字。应当大便硬才可以用大承气汤,为什么微鞕就可以用大承气汤呢?所以这个“微”字可能是多出来的,我们也这样来解释。“不鞕者,不可与之。”如果大便不硬的话,尽管有潮热也不可以用。
  我们到少阳病篇会提到,就是前面虽然强调了有潮热才可以用大承气汤,那是在大便硬,再有腹部实证体征的这种前提下,见到潮热,那你用大承气就比较放心。如果单有潮热而没有大便硬,那还是不能用大承气。我们到少阳病篇就会提到,说“阳明病,有潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去者,小柴胡汤主之。”那个阳明病,为什么说他是阳明病呢?他有潮热。可看他大便,大便是溏薄的,他没有大便硬,没有阳明燥结,没有那种腑气不畅的表现。看看小便呢,也没有小便数多,而是小便自可,小便正常,又有胸胁满不去这样的少阳病的特征,所以这种潮热充其量仅是阳明的郁热,我们的讲义把它放到少阳病篇里了,就用小柴胡通过和解少阳,畅达枢机的方法,来疏解阳明的这种郁热所造成的潮热。
  所以虽然我们像208 条强调了“其热不潮,不可与承气汤”,那是在大便硬,有腹部实证表现的前提下说的。209 就进一步补充说,虽然有潮热,大便不硬的话,你还是不可用大承气。下面接着说“若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少与小承气汤。”如果有六七天不大便,怕有燥屎的话,你又觉得心中无数,这个时候怎么办?不要贸然使用大承气汤而先给他用小承气汤。吃完小承气汤以后,有转矢气的,也就是有排气的,“此有燥屎,乃可攻之。不转矢气,此但初头硬,后必溏,不可攻之,攻之必胀满不能食也。欲饮水者,与水则哕(yǔe)。”所以后世医家就认为,能够转矢气,说明阳明有郁气;阳明有郁气,说明有燥屎阻滞,只要用小承气汤了,推动了这个燥屎,然后郁气得到了排泄,然后转矢气,如果燥屎不下,你接着用小承气汤来攻就可以了,后世医家是这样认识的。
  我上次在讲这个问题的时候,我说一个正常的人是没有燥屎的,也没有郁气,吃完小承气汤,难道就不转矢气吗?我看吃完小承气汤连大便带气体都能够排的出来,所以我们对这个解释就要仔细地想一想。仲景是怎么解释不转矢气的呢,仲景说这是“初头硬,后必溏”。“初头硬,后必溏”的人如果按照我们今天所说的一般的脾虚解释的话,难道用完小承气汤以后,他的大便能不下来吗,只是排个气,大便不下来吗?一个脾虚,“初头硬,后必溏”的人用完小承气汤以后,那肯定是大便全拉下来了。所以我觉得,单纯从脾虚的角度来解释也不是太完善的。我想这个病人可能是麻痹性肠梗阻,用小承气根本就没有反应,等以后这种肠麻痹恢复了,大便才会出现初头硬,后必溏的这种表现。所以在临床上,如果有麻痹性肠梗阻这种特征的,我们要特别慎用下法。
  “欲饮水者,与水则哕(yǔe)”,只有麻痹性肠梗阻腑气不畅,你给他喝水之后,由于水饮的刺激,才能够导致膈肌的痉挛。麻痹性肠梗阻的病人好多都有呃逆啊。在《伤寒论》中的这个“哕(yǔe)“字,是指的呃逆,呃逆在中医的书上也叫呃忒(te),就是我们今天所说的膈肌痉挛。这个呃字到宋代以后,它的词义发生了变化,宋以后这是指干呕,所以我们现代汉语中的干哕(yǔe),是指干呕,不是指膈肌痉挛。当我们读《伤寒论》的时候,读《脉经》的时候,读《千金要方》的时候,读《外台秘要》的时候,遇到这个“哕(yǔe)”字都是指的膈肌痉挛。但我们读宋代以后的书看到这个哕(yǔe)字,大多是指的干呕。词义的这种变化,我们应当特别留意,
  “其后发热者,必大便复硬而少也,以小承气汤和之,不转矢气者,慎不可攻也。”如果吃完泻下药,胃肠没有任何动静,你就千万不要再攻了。“其后发热”是指的大便通后,又出现了发热,又出现了大便硬。当然,泻后,余热未尽,津液已伤,大便可以再硬。当然这种大便硬,因为他已经用过一次下法了,余留的邪气不是特别重,那你就用小承气汤,小剂量的来通一下大便就可以了,千万不能够再用大承气汤。所以这两条实际上都是在讲大、小承气汤的鉴别应用,下去以后大家再好好看看这两条原文,再看看注家的说法,我总觉得这两条在有些地方,特别是转矢气、不转矢气的问题,注家的解释总是不特别理想的,我们应当结合临床来看,而我讲的这个看法呢,我自己也不是很满意的。我在我们的教学开头就说过,每一次教学呢都留下了一些遗憾,所以有些解释不理想的地方,我总是觉得遗憾。
  下面看251 和203 条,这二条讲的是大便和小便的关系。
  先看251,“得病二三日,脉弱”是正虚,“无太阳柴胡证”是说没有太阳表证,没有少阳半表半里证。“烦燥,心下硬”这是有里热的一种表现,但不是一个典型的阳明腑实证的病位。因为阳明腑实证的病位在绕脐痛。腹满痛,腹胀满,腹大满不通,这里的心下硬不是一个典型的阳明腑实证的病位。因为阳明腑实证的病位是腹满痛,腹胀满,腹大满不通,这里有心下硬,这是一个典型的阳明腑实证的病位。“至四五日,虽能食”,大承气的适应证是不能食的,这里能食就不是大承气证,“以小承气少少与,微和之,令小安”,他有烦燥,他有里实的一个表现,你这个时候症状不典型,不要贸然使用大承气汤,所以用小剂量的小承气试试看。“至六日,与承气汤一升”,发现用完小承气汤以后,病情没有什么特殊的恶化或者新的变化,但是大便还没有下来,那到了第六天的时候,你再给他把小承气汤的量加到一升,前面的“少少与”是小剂量的,现在加到一升,是大剂量的。
  下面是讲小便和大便的关系,“若不大便六七日,小便少者,虽不受食,但初头硬,后必溏,未定成硬,攻之必溏。”这是说明什么呢?如果有五六天不大便,小便不是量多,而是量少。说明这是运化失司,水谷不分。小便量少,那水在什么地方?肯定在肠道。既然在肠道,为什么不大便溏反而出现不大便呢?那就是初头硬,后必溏。所以这种情况,尿少而不大便。又没有其它伤津液的途径。这个时候千万不要盲目的去攻下。“须小便利,屎定硬,乃可攻之,宜大承气。”所以你只要看到小便是多的,这就提示了津液偏渗,津液不能还入胃肠道,再加上有全身的那些毒热症状,再加上有腹部的实证表现,这就可以用下法。
  我们前面提到了手足濈然汗出的可用大承气。这里提到小便利,小便量多的可用大承气。这都提示了阳明腑实证逼迫津液或者外越、或者偏渗的两种表现。因此《医宗金鉴·伤寒心法要诀》有这样一句话说“小便数多知便硬”。有阳明腑实的症状,是不是大便已经成硬了?小便量多那就知道大便已经硬了,那就可以用大承气。有阳明腑实的其它症状,看到了手足濈然汗出了,那也提示了阳明燥热已成,那就可以用大承气。
  接着我们看203 条,“阳明病,本自汗出,医更重发汗。”阳明病,反多汗,原本它是自汗出的,医生呢,“更”就是“又”,又用了发汗的方法,当然发烧已经退了,所以说“病已差”,发烧已经退了,“尚微烦不了了者,此必大便硬故也。”这个时候还有些身上不爽快,身上不清爽的一种症状特征,这一定是大便干燥的缘故,他已经没有发烧了,为什么大便干燥呢?“以亡津液,胃中干燥,故令大便硬。”这是因为原来就有汗出,你又用了发汗这些方法,烧虽然退了,这时津液已经伤了,才造成了胃肠道的干燥,所以大便才硬结。这个时候你是用下法呢还是等他机体的自我康复机能恢复,大便自行外排呢?“当问其小便日几行”, 这个时候你就观察他的小便的次数,“若本小便日三四行”,原来小便一天三四次,“今日再行”,今天呢只有两次,“故知大使不久出”,你就不要用泻下药了,这个大便不久会自己排出。“今为小便数少,以津液当还入胃中,故知不久必大便也。”凭什么知道大便它自己会排出来呢,因为小便次数由三四次减少到两次,这一二天也没有继续伤津液的途径,烧已经退了,也没有用发汗,也没有用泻下,没有伤津液的途径,凭空小便由三四次减少到两次呢?那是机体的自我调节,把津液都还入胃肠道了,所以尿就少了。因此《医宗金鉴·伤寒心法要诀》在“小便数多知便硬”的后面,又有一句话,叫做“无苦数少是津还”。没有腹满痛,绕脐痛,没有潮热、腹胀满的痛苦,小便次数由多减少,“无苦数少”,没有疾病的痛苦,小便次数逐渐减少,这是津液能够还入胃肠道,故知大便不久即出,这种情况下你就不要再用泻下药了。所以“小便数多知便硬,无苦数少是津还”很经典的概括了第251 条和第203 条所以的两种情况。这对我们在临床上辨阳明燥热是不是可以下有一定的参考意义。
  下面我们看下法的禁例。
  204 条,“伤寒,呕多,虽有阳明证,不可攻之。”这条很重要,从注家解释来看,有阳明病的病人,又有呕多,那可能是什么呢?有人说这是热在胸膈。阳明病,热在胸膈用栀子豉汤清宣郁热。如果胸膈的无形这热上扰胃脘,可以出现呕吐,那我们可以用栀子生姜鼓汤来治疗。你把这种病当成阳明里实证来泻下的话,那就更伤里气,会造成病情的恶化,所以这种阳明病是不可以攻下的,这是一种说法。第二种说法,呕多是少阳的特征。少阳病有心烦喜呕,少阳是个胆热气郁的证候,胆火内郁最容易犯胃,因此少阳病常常出现喜

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