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第167部分

郝万山讲伤寒论-第167部分

小说: 郝万山讲伤寒论 字数: 每页4000字

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  在下利的过程中伴有手足厥冷,又伴有没有脉,那这可能是阴阳两伤所造成的,特别是下利以后,阴液大伤,一直脉搏摸不到,这都是可能的。这样一个证候,存在阴阳两伤,“不温”,什么叫不温呀?是指的手足不温,因为前面写的“手足厥冷”嘛,这个不温就是手足不温,这样一个手足厥冷没有脉的病人,用过灸法以后,如果手脚还不转暖,如果脉还不能够出现,反而出现了“微喘”,这是“肾气虚于下,肺气脱于上”的表现,预后不好。
  下面讲了另外一个问题,“少阴负趺阳者,为顺也”,一个虚寒下利的证候,要判断它的预后的话,要特别注意它的中气是不是已经消亡。少阴脉是指的太溪脉,也就是足跟动脉,我们能摸得到的,在太溪穴那个地方,是足少阴肾经所过的部位,它是候少阴正气的强弱的。趺阳脉就是足背动脉,我们在足背摸到的那个动脉的搏动点,相当于足阳明胃经冲阳穴的部位,它是候脾胃之气的盛衰的,对于一个下利,阴阳两伤的病人,他还有没有生机,我们就看看当时这个寸、关、尺三部脉摸不到的时候,我们要判断他有没有生机,重点是看胃气。后世特别强调,“有胃气则生,无胃气则死”,我们在诊断的时候就特别强调这一点。尽管其它脏器的正气已经虚衰了,只要胃气不衰,后天化源没有枯竭,这个人还有一线希望,所以在362 条,寸、关、尺三部脉摸不到的时候,他强调了趺阳脉,对判断这个人的生死预后的重要性,所谓“少阴负趺阳者”,就是说,太溪脉不如趺阳脉强,也就是说,趺阳脉有力量,而太溪脉没有力量,趺阳脉大于太溪脉。那就提示了胃气没有衰,胃气尚存,留得胃气在,就留得一线生机,这也体现了张仲景保胃气的思想。
  368 条,
  “下利后脉绝,手足厥冷,晬'zui4; 一昼夜'时脉还,手足温者生,脉不还者死。”
  这里所说的“晬时”和我们前面所说的“周时”的含义是一样的‘晬时就是周时,就是对头儿24 小时。这个晬字的本义是指小儿周岁,小孩满一周了,那叫晬日,我们在这里不是用的“晬日”这个词,而是用的晬时,就是指的对头儿12 时辰,或者对头儿24 小时。下利以后摸不到脉,这既是阳脱,也是阴伤,阳脱阴伤,手足当然会厥冷,他的预后怎么样?你在积极治疗的过程中,助阳滋阴,积极治疗的过程中,观察他24 小时,24 小时以后,脉渐渐的恢复了,这是真阴已经恢复的表现,手足温,这是阳气已经恢复了,阴阳二气逐渐恢复,那这个病人还可以好。“脉不还者死”,观察24 小时,仍然是没有脉,那这个预后就很差了。
  下面我们看369 条,
  “伤寒,下利,日十余行,脉反实者,死。”
  这样一个虚寒下利,胃气应当比较虚衰,结果脉反而摸上去是沉实有力,弹指有力,那这提示了邪气盛,或者是真脏脉见,应当说在这里主要是真脏脉出现了一种表现,它没有那种柔和的现象,仲景说这种情况预后不良。
  最后还有厥阴虚寒下利转归的辨别,这样一个小小的问题,看363条,“下利,寸脉反浮数,尺中自涩者,必清脓血。”
  这是一个阳复太过的表现,寸脉浮数是阳热上扰,阳复太过。“尺中自涩,”这是阴血被伤,所以这种下利,它不是个虚寒的下利,是阳复太过以后,阳热下伤阴络的下利,要是虚寒下利的话,它不应当是“寸脉浮数,尺脉自涩”,既然是一个阳复太过以后热邪下注的下利,因此“必清脓血”,清脓血就是便脓血,进一步发展,它会导致便脓血的,那么出现便脓血了,我们就可以用白头翁汤来治疗。
  365 条,“下利,脉沉弦者,下重也;脉大者,为未止;脉微弱数者,为欲自止,虽发热,不死。”
  沉主病在里,弦主气郁,这一条放在厥阴病篇,肝气郁。病在里,肝气郁,气机不畅,肝气郁结之后,可以导致五脏六腑的气机失畅,那么导致大肠气机不畅的话,就会出现下重,所以下重有的是湿邪阻滞,有的就是气机不畅,实际上湿邪阻滞出现下重,本身也是湿邪重浊粘滞,最容易阻滞气机所造成的,所以为什么治疗里急后重的时候,都要加一个有行气作用的木香呢。这样一个证候怎么判断它的预后呢,“脉大者,为未止”,这就是“大则病进”,“大则邪至”,“脉微弱数者”,脉微弱是邪退了,脉数是阳气的恢复,阳气恢复了,而邪气也退了,这个病就要好,“虽发热不死”,虽然它有一点发热,这是阳气恢复的发热呀,而不是“阴盛格阳,虚阳外越”的发热,所以虽然见到这种发热的话,因为它是阳气恢复的发热,不会有亡阳的死证。
  这样的话,我们把厥阴病篇的内容就都谈完了。厥阴病篇一共56 条,你要看《伤寒论》原书的文字的话,真是错综复杂,变化多端,后世医家对厥阴病实质的争议,到现在也没有终止,所以我在给本科班做教学的时候,关于后世医家对厥阴病篇的研究的这个争议呢,我们没有更多的时间来做介绍,如果大家以后专门研究《伤寒论》的话,你可以去看这些后世的研究者的一些说法。
  我们现在把厥阴病篇的一些大概情况,再做一个回忆,再做一个总结。我们说厥阴病的预后的好坏,主要和邪气的来路,和全身的状况有关,厥阴应当有寒证,因为它叫厥阴嘛,就有阴寒证,当外来的寒邪侵犯了厥阴之经,这个经是指的浅表,而厥阴肝脏又有血虚的时候,我们把它叫做血虚经寒,它的临床表现可以出现手足厥寒,脉细欲绝,这就用当归四逆汤就可以了,所以后世医家,有人把当归四逆汤证叫做厥阴的经证,我首先强调这个经是广义的,是指的邪伤比较浅,而不是专指厥阴的经脉。寒伤厥阴之脏,肝寒就容易犯胃,那么厥阴脏寒,或者说肝胃两寒,它的临床表现就是,“干呕,吐涎沫,头痛者”,用吴茱萸汤来治疗,这是厥阴寒证的第二个证候,在临床上也常常有经脏两寒的,既然经寒用当归四逆,脏寒用吴茱萸汤,所以经脏两寒的,我们就把这两个方子合起来,这就是临床根据证候,有是证用是方,灵活用方的具体体现,那就是当归四逆加吴茱萸生姜汤,治疗经脏两寒,经脏同温,这是厥阴寒证,这个寒证是由外来的邪气直接侵犯厥阴之经,直接侵犯厥阴之脏而来的,因为它不是在心肾真阳虚衰的基础上发展而来的,心肾真阳没有泯灭,所以这个证候预后比较好。如果厥阴病是由少阴传来的,在心肾真阳虚衰的基础上,又导致了厥阴肝和心包的阳气的衰竭,那么五脏六腑的真阳都衰竭了,《伤寒论》中把它叫脏厥,不仅见到手足厥冷,也有皮肤发凉,还有阳不胜阴,正不胜邪的“其人躁无暂安时”, 《伤寒论》把它叫做脏厥,没有提出具体的治法,后世医家虽然提到了用大剂的通脉四逆汤来治疗,那从我们今天的角度来看,对这样一个全身功能衰竭的证候,那是相当危重的,治疗不及时,就会导致死亡,所以传经之邪倒是最重的。另外一种情况,外来的寒邪郁遏厥阴的相火,我们在少阴病篇曾提到,少阴病的寒化证有两种情况,一种是以真阳衰微为主的,这个证候预后不好,一种是寒盛伤阳为主的,出现那个脉阴阳俱紧,又有咽痛,又有吐利的,那个病的预后好,等阳气恢复之后,寒邪退却了,预后倒是不错的,而厥阴病,我刚才所说的外寒郁遏厥阴相火,这属于寒盛伤阳,相火被郁,郁极乃发,阳气恢复,阳气恢复,它本身就有驱除阴寒邪气外出的这种机能,当阳复阴退的时候,重新出现了阴阳自和,那这个厥阴病可以自愈,可是人体的许多机能活动,都是具有惯性的,惯性这个词,在《伤寒论》注家里也没有用过,我在这里用,那么常常阳气沿着恢复的这个路子,就出现了阳复太过的这种倾向,阳复太过,阳有余就是热,所以厥阴病阳复太过以后,造成的热症,有4 种临床表现,一种是阳热上伤阳络,出现了汗出,咽中痛而喉痹,一种是阳热下伤阴络,出现便脓血,一种是阳热泛溢肌肤,出现了身发痈脓,一种是阳复太过以后,它可以表现了热不退,热不止,热不罢,这是厥阴的热证。阳气时进时退,这就出现了厥热的进退证,厥热进退证我们在前两次的课中已经都提到了,我们在这里不再做小结了,张仲景以发热的天数的多少,和厥冷下利天数的多少进行对比,发热天数多,是阳气进,发冷和下利天数多,是阳气退,以此来判断这个病的预后如何,这叫厥热胜复证,也叫厥热进退证,这个证候,临床我们今天没有见到,到底是怎么回事,还有待于进一步深入研究。如果阳气局部的恢复是太过的,而阴寒没有完全退却,这就出现了厥阴的寒热错杂证,对寒热错杂证来说,我们讲了上热下寒蛔虫中阻的蛔厥证,上热下寒、寒热错杂的那个提纲证,这都是上热下寒,那么大家说了,我们那个蛔厥证不就是时烦时止,得食而烦,须臾复止吗?什么地方表现了上热下寒的临床特征呀,因为他有吐蛔史,吐蛔本身就提示了这个病人的体内已经发生了失调,已经发生了上热下寒,蛔虫不安其处,才上逆出现了吐蛔,所以吐蛔这个特征,就是上热下寒的一个表现,这个问题我在讲蛔厥证的时候已经提到过了,提纲证我说今天我们在胆道蛔虫症中曾经见到过,所以厥阴病提纲证所说的,“消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔”,这个证候也是由于上热下寒之后,蛔虫才上扰的,这两个证候治疗都用乌梅汤。在厥阴病篇所附的上热下寒证,还有一个干姜黄芩黄连人参汤证,那是一个胃热脾寒,上面有食入口即吐,下面有虚寒的下利,治疗用黄芩黄连干姜人参汤,清上温下。在厥阴病篇,附入了厥、利、呕、哕的证候,厥证我们上次课做过小结,“阴阳气不相顺接便为厥,凡厥者,手足逆冷是也”,可以看成厥证的提纲,其中热厥,其中的寒厥,其中的蛔厥,其中的血虚寒厥,其中的痰阻胸阳致厥,水阻胃阳致厥,我们把以前讲过的气郁作厥,这七个厥都是我们应当掌握的,掌握它的临床表现,掌握导致厥冷的基本病机,掌握治法和用方。至于呕、哕、下、利的证候,它们有寒有热,有虚有实,治疗的时候,观其脉证,知犯何逆,随证治之。
  这样的话,厥阴病篇56 条,仔细想起来,还是有条理的。尽管它错综复杂,但体现了两极转化,错综复杂的特点。本来六经病到最后,就应当阴极而阳生,由阴而转阳,在阴极而阳生,由阴而转阳的过程中,当然就会出现各种错综复杂的情况,所以这正是厥阴病的特点。  
  好,六经病证的最后一经病是厥阴病,我们到此就谈完了,下课。
  第68 讲 辨霍乱病证并治
  同学们好,我们上课。
  前一段我们六经病篇讲完了。在我们讲义里的六经病篇之后,附了两篇内容。一篇是辨霍乱病脉证并治,另外一篇是辨阴阳易差后劳复病脉证并治。为什么把霍乱病放到了六经病篇之后,因为霍乱病在起病之初,它也有表证。正因为它起病之初有表证,放到了六经病篇之后,

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