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第48部分

郝万山讲伤寒论-第48部分

小说: 郝万山讲伤寒论 字数: 每页4000字

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  1 斤=16 两
  1 钱=10 分=3。69 克
  1 斤=液体250 毫升
  1 分=0。37 克
  1 两=15。625 克1 两=24 铢1 升=液体200 毫升1 合(音ge)=20 毫升1 圭=0。5 克1 龠(yue)=10 毫升1 撮=2 克
  1 方寸匕=金石类2。74 克1 方寸匕=药末约2 克1 方寸匕=草木类药末约1 克半方寸匕=一刀圭=一钱匕=1。5 克一钱匕=1。5…1。8 克一铢=0。65 克一铢=100 个黍米的重量一分=3。9…4。2 克梧桐子大=黄豆大蜀椒一升=50 克葶力子一升=60 克吴茱萸一升=50 克五味子一升=50 克半夏一升=130 克虻虫一升=16 克附子大者1 枚=20~30 克附子中者1 枚=15 克强乌头1 枚小者=3 克强乌头1 枚大者=5…6 克杏仁大者10 枚=4 克栀子10 枚平均15 克瓜蒌大小平均1 枚=46 克枳实1 枚约14。4 克石膏鸡蛋大1 枚约40 克厚朴1 尺约30 克竹叶一握约12 克
  1 斛=10 斗=20000 毫升
  1 石=2 斛=100000 毫升
  1 斗=10 升=2000 毫升
  1 斛=5 斗=50000 毫升
  1 升=10 合=200 毫升
  1 斗=10 升=10000 毫升
  1 合=2 龠=20 毫升
  1 升=10 合=1000 毫升
  1 龠=5 撮=10 毫升
  1 合=100 毫升
  1 撮=4 圭=2 毫升1 圭=0。5 毫升
  1 引=10 丈=2310 厘米
  1 丈=10 尺=355 厘米
  1 丈=10 尺=231 厘米
  1 尺=10 寸=35。5 厘米
  1 尺=10 寸=23。1 厘米
  1 寸=10 分=3。55 厘米
  1 寸=10 分=2。31 厘米1 分=0。231 厘米第19 讲 表郁轻证、太阳蓄水证(1)
  大家好,我们上课。
  我们前面讨论了太阳表证、风寒表证有汗的用桂枝而禁用麻黄,无汗的用麻黄汤而禁用桂枝汤。那么似乎有汗和无汗之间,有截然不同的、那当然是截然不同的了,桂枝汤和麻黄汤之间是不能混用的,可是在临床上我们却会遇到这样一种情况:表有寒邪闭郁,寒邪并不重,病证的时间已经长了,营卫之气已经有所不足,在这种情况下,用桂枝汤不能够宣散体表的寒邪,用麻黄汤又怕更伤营卫之气,用桂枝也不合适,用麻黄也不合适,所以张仲景就把两个方子结合起来,减小它的剂量,这就是我们下面要讲到的桂枝麻黄合半汤和桂枝二麻黄一汤。
  我们打开讲义,看原文的23 条,“太阳病得之八九日,你看,病程已经长了,现在得症状表现是什么呢?“如疟状,发热恶寒,热多寒少”, 疟疾有两个特点,一个是寒热交错,一个是阵发发作,那么这里得如疟状是“寒热交错如疟装”还是“阵发发作如疟状”呢?我们往下看原文就可以知道,从发热的特征来看是发热恶寒热多寒少,发热恶寒同时并见发热比较明显而恶寒比较轻,他没说寒热交错,那是什么如疟状呢?隔过“其人不呕,清便欲自可”,下面有一日二三度发,一天发作两三次,因此我们就知道这个证候的特点是“发热恶寒,阵发发作如疟状”,一天发作两三次。那么这是不是邪气入少阳的表现,是不是邪气传阳明的表现?他下面说了两段话,“其人不呕,清便欲自可”,其人不呕说明邪没有入少阳。我们前面曾经说过,少阳病是胆热气郁的证,那么邪入少阳,胆火最容易犯胃而容易出现起呕、多呕的临床表现,因此在《伤寒论》里常常以呕吐的存在和不存在来提示少阳病的存在和不存在。所以我们前面讲第四条的时候,那么说“伤寒一日,太阳受之,脉若静者,为不传。颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也。”那个“颇欲吐”就提示邪入少阳。我们这里的“其人不呕”就提示这是邪气没有入少阳,没有出现少阳症状。那么底下一句话“清便欲自可”,这个清字是什么意思?《说文解字》说:厕,清也,厕所在古代叫做清。那么段玉裁注《说文解字》
  说:厕,清也,厕所叫做清。清代的写《说文解字》的段玉裁他说:圊,清,古今字,什么意思呢?就是说这个清字可以当作厕所来讲,清字当厕所讲的时候,后来就写作有方口框的这个圊,因为厕所是要加围墙的。那么为什么可以把厕所叫做圊,西汉刘熙《释名》说的很有意思,他说“言至秽之处,宜常修治,使洁清也。”就是说最脏的地方或者说容易受到污染的地方应该经常打扫它,使它干净,因此就把厕所叫做圊。所以直到后来还把马桶叫做净桶,你看西游记里把马桶叫做净桶,本来是盛很脏的排泄物的桶他就叫净桶,你看中国古人在说话上非常有意思,所以这个清在这里就是厕所。名词厕所“清便欲自可”的这个清是名词活用为动词,当什么来讲呢?当便、排、拉。清便就是排的大便,拉的大便。在伤寒论中有“清脓血”,还有“清血”,还有“清谷”,你比方说“下利清谷”,清脓血就是便脓血,厕清的清,名词活用为动词,当便、排、拉来讲,清脓血就是便脓血,清血就是便血,下利清谷,下就是拉,利就是稀,清就是便、排,谷就是不消化的食物,下利清谷就是两个并列的动宾词组,它的意思是说拉的是稀,拉的是不消化的食物,所以那个下利清谷的清字不是形容词,不是修饰这个谷字是清的,不是这样的,而是名词活用为动词,当拉讲,谷是不消化的食物,拉的是不消化的食物。
  有一年,我们自学考试,考伤寒名词解释“清血”,有一个学生,怎么解释呢?说,清血,疑为血清之物,他以为出题出错了,应该是血清,那么他怀疑是血清之物。血清者,血液中清新之物质也,那你说我们能给他分吗?所以,清血的清字,清脓血的清字,都是厕清的清,名词活用为动词,当便、排、拉来讲,清便就是排的大便。欲自可,这个可犹宜也,可在这里就是合适、合宜就是当宜讲,那么现在这个欲字当什么讲?欲通续,为什么说欲通续?首先,欲和续在古音韵中是同一韵部的字,同一韵部的字就可以通假。但是必须有一个前提,你要有书证,首先在《脉经》里,王叔和写的脉经,他引用了伤寒论中的内容,他引用了伤寒论中的条文,只不过在脉经本子里头他引用的这个伤寒论的条文,是引条文而没有引用方药组成,他引这句话的时候,他是欲做续,说轻便欲自可,他写的是清便续自可,另外就伤寒论本身,还有一个“不可发汗病脉证并治篇”,不可发汗病,不可汗,也有这段话,这段话也是欲做续,那么这两种情况在文字训诂上叫什么呢?《脉经》欲做续,这叫“别本以见例”,其它本子有这个例子,你这是清便欲自可,脉经是清便续自可,那就是欲通续,这叫别本以见例,就是同一本书,张仲景的《伤寒论》,在“辨太阳病脉证病治”上,他作“清便欲自可”,在“辨不可发汗脉证病治篇”,他作“清便续自可”,这叫同本以互证。所以我在这里顺便介绍一些训诂的常用的词汇,也许对大家有一些好处,这叫同本以互证,那么这两个例子充分证明,清便欲自可的欲就是清便续自可,也就是拉的大便、排的的大便持续着正常的,说明什么呢?这是个鉴别诊断,说明邪气没有穿阳明,所以这里的其人不呕说明邪气没有传少阳,排的大便持续着正常的,说明邪气没有传阳明,因此邪气仍然还在太阳。那么这种情况,如果病情继续发展,可能有两种不同的变化,一种变化,脉微缓者,为欲愈也,就是脉微微的由浮,它不是寒邪蔽表吗?由浮紧慢慢的变成微微的缓和了,这提示了寒邪退,由紧变得和缓了,变得松弛柔软了,提示了寒邪退,“小则平”嘛,提示了寒邪退,所以为欲愈也。还有一种情况,脉微而恶寒者,是里阳虚,微脉我们已经讲过几次了,微者薄也,轻取摸不到,重按就把血管压扁了,那是提示了阳气虚,鼓动无力的一种表现,脉搏的搏动幅度非常弱,那么脉微是里阳虚,恶寒呢是表阳不足,温煦失司,所以仲景接着说“脉微而恶寒者,此阴阳俱虚”,这里的阴阳不是指的阴精阳气,阴是指的里,阳是指的表,阴阳俱虚是指的在里的阳气和在表的阳气都虚,因为是根据前面的症状来的,脉微是里阳虚,恶寒是表阳虚,所以这里是表里阳气都虚的表现,不可以更发汗,更下更吐也,那就不能再用发汗的方法,再用催吐的方法,再用泻下的方法,这是太阳病表邪闭郁日久以后的第二种情况,第一种情况可以自己好,第二种情况肾阳更加虚衰了,那就不可以用攻邪的药了,第三种情况,面色反有热色者,未欲解也,什么是热色呢?就是发热的脸色,也就是面色发红,这提示了表有小寒闭郁,人体阳气被郁,所以这时邪气还没有解除,同时还有另外一个症状,“以其不能得小汗出”,因为他没有能得到出汗,“身必痒”,所以身痒也是这个方证的症状。
  这样的话我们把它归纳起来,这个证候临床表现,有发热恶寒,热多寒少,一天发作两三次,这是一个症状,第二个症状是面赤,第三个症状是身痒,寒邪重则身痛,寒邪闭郁的重了,寒主凝滞,寒主收隐,使肌肤的气血涩滞,不通则痛,使肌肤的经脉拘挛,拘挛则痛,所以寒邪重则身痛,寒邪轻则身痒,它没有达到痛的程度,它仍然是闭郁于表,但是闭郁得不重,经脉气血似通非通,这个时候就出现了一个身痒的状态,这个时候用桂枝汤不合适,因为它毕竟是没有汗,以其不能得小汗出,它没有汗。用麻黄汤,又嫌它发汗力量太强,它不是身疼痛,而是身痒,所以这个时候用桂枝麻黄各半汤。那么所谓桂枝麻黄各半汤,如果我们严格按照它的剂量来看,是桂枝汤和麻黄汤各取三分之一量,合起来为一剂,煮了以后呢,再分三次吃,因此呢,它的每次治疗量,仅仅是麻黄汤原方量的九分之一,和桂枝汤原方量的九分之一相和。我们按照刚才上次课我们谈到的汉代的度量衡制,确切地折合成今天得剂量,这个方子一次量它用的到底是多少,用的桂枝是5 克,芍药是8 克,生姜是5 克,甘草5 克,麻黄5 克,大枣一又三分之一枚,你看,一又三分之一枚,我们精确一点,就说他用了多少,你用一枚就行了吧,杏仁70 个,哦,不是70 个,杏仁24 个,2 克,因为他是分了三次吃,杏仁2 克,你看这个方子药量是不是很小,所以一看经方药量以两来记认为都很大,它实际的一次治疗量,你看桂麻各半汤一次治疗量就是这么小,当时仲景就是用了这么小的剂量,来发散在表的寒邪,同时又有调和营卫的作用
  好,我们接着看25 条,“服桂枝汤,大汗出,脉洪大者,与桂枝汤,如前法。若形似疟,一日再发者,汗出必解,宜桂枝二麻黄一汤”, 这一条的前半段,它所讲的,是服桂枝汤以后的一种特别情况,那么,服桂枝汤,出了汗了,为什么还要再用桂枝汤,主要是出了汗了,邪气没有解除,因为,要求“汗出濈濈zhezhe,微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除”,现在你的大汗出就是令如水流漓,正气先伤,所以,它病情没有解除,那么这个脉洪大,为什么不说它是里热呢?因为它没有伴见渴欲饮水,所以以后我们在讲第26 条的时候,就会提到,服桂枝汤大汗出,脉洪大,大烦渴不解

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