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第99部分

郝万山讲伤寒论-第99部分

小说: 郝万山讲伤寒论 字数: 每页4000字

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右,总要上一趟卫生间。有一天护士长中午没有走,听见她在卫生间既不是大便,也不是小便,而是一种呕吐的声音,当然这个声音也不重,她就是吃完饭以后就全倒出来了,护士长就使劲敲这个卫生间门,把她给拽出来了,说你给我说说,你到底是怎么回事,消化不了,你为什么还吃这么多?这个小女孩的脸一下子通地红到了脖子根。她说,护士长我跟你说,我实在是没有病。没有病你为什么吃这么多来看病?说就是她们让我来看病的,我起先到兵团的时候,就觉得兵团的馒头特别好吃,开始我吃两个就吃饱了,第二天我觉得两个不饱,就加半个,第三天我觉得吃3 个才能饱,后来我感觉人生最大的享受,就是吃饱肚子。然后我有了这个心理,我总是想把这胃吃得饱饱的,我就觉得心里特满足,后来从3 个加到4 个,从4 个加到5 个,最后只能吃一胳膊馒头,我才觉得心理上那种满足,我根本消化不了这么多饭,吃完了我再偷偷找一个厕所,再把它倒出来,所以她完全是一个心理因素,这就叫神经性多食证,协和医院就把它诊断为神经性多食证,西医大夫没有办法,你限制她饮食她辗转反侧,坐卧不宁,一宿根本就睡不着觉,不能限制她饮食,后来就找中医大夫看。
  协和医院有我不少同学,不少学生,他们给我打电话,我说胃有热则消谷善饥,你给她用大剂量的白虎汤,大剂量的苦寒药,让她再吃。果然用了大剂量的白虎汤,大剂量的苦寒药,没有出一个礼拜,她什么都吃不下去了,所以清胃热呀。以后这个病人的胃就慢慢慢慢地缩回去了,很平安地出院了。
  所以胃有热则消谷善饥。但是这里为什么饥不能食呀?这个热不是胃中阳气真正的亢盛,像这个女孩是一种阳热的亢盛,舌红红的,口还臭,你想她吃那么多口能不臭,跟她对话的时候,口臭喷人,一个22 岁的女孩像这个样子,她就吃得太多,所以就给她清胃热,那么我们现在讲义上所说的,这一条“饥不能食”,这个饥是有一种饿的感觉,是胃有热的表现。但是这种热不是胃阳的亢盛,这种邪热不能够消化饮食,所以不能食,所以病人就有一种嘈杂的感觉,“但头汗出者”,是热郁胸膈中,热不得外越,所以身上没有汗,但是阳热上蒸,可以见到头部出汗。
  我们在这里已经学过的方证中,有哪些方的证候是可以见到“但头汗出”的呢,我们回忆回忆,一个是湿热发黄证,湿热相合,热不得外越,阳热上蒸,见到但头汗出,身无汗,剂颈而还。还有一个大陷胸汤证,也就是大结胸证,是水热互结,热不得外越,阳热上蒸,可以见到但头汗出,再呢,我们在太阳病篇的火逆证中谈到,火邪伤阴内热证,里有热要逼迫津液外越而为汗,但是因为阴已经伤了,化源不足,所以身上没有汗,残存的津液,被邪热上蒸,而见到头汗出。现在我们遇到的热郁胸膈证,或者说热在上焦证,由于热郁胸中不得外越,身上没有汗,阳热上蒸,见到头汗出。
  所以我们遇到一个头汗出的病人,我们就要想一想了,我们学习《伤寒论》的时候,《伤寒论》的这种但头汗出见于哪个方证呢,而我面前的病人符合哪个呢?符合哪个你就按照哪个证候去辨证,去用方。如果都不符合的话,你看后世有没有专门论述但头汗出的这种证候的这种书呢,他们是怎么治疗的呢?所以我们就是这样来学习《伤寒论》中的内容的。
  这样的话,关于阳明病热在上焦的证候,我们就谈完了。把第221条和第228 条的症状综合起来,热在上焦,距热很近,所以用清热的方法,用宣透的方法,这叫清宣郁热法。
  下面我们看第二组证候,热在中焦,胃热弥漫证。
  原文第176 条,“伤寒,脉浮滑,此以表有热,里有寒,白虎汤主之。” 用的既然是白虎汤,白虎汤又是辛寒折热的一张方子,所以这里的脉浮滑的浮,就不是主表的浮脉,而是主热的浮脉。
  在《伤寒论》中主热的浮脉,我们学过“心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之。”我们学过“小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之。”应当说确切的方证,我们现在遇到的是第三次。浮主里热,而且这个里热没有和有形邪气相结,里热是弥散的,所以它才能鼓动气血,使血管扩张,使气盛血涌,而表现了一个轻取即得的脉象,但是重按滑数有力,仲景就把这种脉叫做浮滑,也提示了里有热,所以脉浮滑提示热邪弥散周身、充斥内外的,或者叫做弥漫周身,充斥内外,所以我们把这种证候叫做胃热弥漫证。
  接着下面两个证候,“表有热,里有寒”,这显然是错简,里有寒不应当用白虎,而且表有热,在《伤寒论》中只有表有寒的时候,也没有表有热。明明知道这是错简,但是我们在写《伤寒论讲义》的时候,还要根据它的原文照模样给它画下来,但是我们后人要给做一些解释。
  有一个叫张绍祖的人,自称他是张仲景第46 代孙,他自称自己保存着一本书,是张仲景修改过第12 稿的《伤寒杂病论》,也是十六卷。一个自称自己是张仲景第46 代孙子的人,叫张绍祖,他保留着张仲景亲自修改过第12 稿的《伤寒杂病论》,怎么流传到今天的,咱们也不知道,然后他就把这种书传给一个叫左盛杰的,左盛杰又传给一个叫罗哲初的,然后就刻印发行,这就是我们今天看到的桂林古本《伤寒杂病论》十六卷,这本书有一个最大的特点是,凡是在《伤寒论》中,像刚才这一条不能够解释的,或者怀疑有错简的,在那本书里都修改得天衣无缝。那本书里怎么说的呢,它说“伤寒,脉浮滑,此表无寒,里有热,白虎汤主之。”这么一修改,表无寒,表有寒是白虎汤使用禁忌证呀,表无寒就是没有白虎汤使用的禁忌证,里有热是白虎汤使用的适应证呀,所以只有适应证而没有禁忌证,当然要用白虎汤了,这个修改多么严丝合缝呀。
  可是为什么当代的校刊家并不看重这个本子呢?一个是,这个故事编得稍稍的有点离奇一点,第46 代孙保存着张仲景亲自修改过的第12稿《伤寒杂病论》,再有一个,作为一个古籍的话,总有难以尽如人意的地方,可是在这本书里,凡是在《伤寒论》中难以尽如人意、难以解释的地方,它都改得特别好,所以这就觉得是后人经过精心学习之后修改的,所以在校刊上,没有人把它当作一个真正的本子。
  不过我说这句话的时候,可能会得罪特别推崇这本书的一些医生。我们还是这个意思,一个古籍,一个文物总有一点缺陷,有缺陷才是真的,完美无缺的东西就太新了。你看在古玩巿场,我们不说这东西是假的,拿起这个杯子,说是清朝康熙年间的东西,看了半天,我只能说这是新了一些,意思是说这是假的,只能说新了。所以我们说张绍祖的这本书是新了。
  “伤寒,脉浮滑,此以表无寒,里有热。”这正是白虎汤的适应证,用白虎汤辛寒折热,在《伤寒论》中,白虎汤适应证的脉象,一共出现过两种,一个是脉浮滑,见于176 条,还有一个是“伤寒,脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之。”这个见于《伤寒论·厥阴病篇》第350 条。
  这是涉及到白虎汤适应证脉象的两条原文,一个是脉浮滑,一个是脉滑,你看脉滑是里有热,没有提到白虎汤的适应证是脉洪大,没有提到。我们今天讲方剂的时候说白虎汤的适应证是身大热,口大渴,汗大出,脉洪大,白虎汤这张方子原出《伤寒论》,在《伤寒论》中没有这么说,这是我要提醒大家的。
  有一年中南5 省5 个中医院校《伤寒论》考试比赛,有的学校,为了参加这次考试停课3 个月,让学生们专门学《伤寒论》,那学的是不错的,据说考试考得成绩很好。这次考试有一道题是K 型题。题目是,在《伤寒论》中白虎汤适应证的脉象是什么?底下有4 个备选答案让你去组合,第一个备选答案是脉浮滑,第二个备选答案是脉洪大,第三个备选答案是脉滑,第四个备选答案是脉沉实。好多同学都选了1,2,3。这个答案是错的,应当选脉浮滑和脉滑,而不应当选脉洪大。脉洪大在《伤寒论》中,不见于白虎汤的适应证,而见于白虎加人参汤的适应证。
  我在这里讲这些事情,就是让大家注意,你要学习《伤寒论》,《伤寒论》原文没有谈到白虎汤的适应证的脉象是脉洪大。那么什么地方提到脉洪大呢?下面我要讲白虎加人参汤证的时候,我会详细给大家谈。
  好,176条我们就谈这么多。
  白虎汤是辛寒折热的,是辛寒清热的一个代表方,这是大家都非常熟悉的一张方子,药物由知母、石膏、甘草、粳米组成。
  其中的粳米,我们在座的都知道念jing。有一次我到一个地方上课,我说粳米,学生都不知道什么是粳米,我把这字写在黑板上之后,全班的同学都说“哦,原来是geng 米呀”。我说谁告诉你们这个字念geng 米的?说我们中药老师呀,学生都把错的当成正确的了。我念了个粳米,他们反而不知道这什么意思了。河北省的遵化县,有个叫粳子峪的地方,粳子峪就专门种粳米而出名。粳米是什么东西?是旱稻子,它在水田里不能生长,是在旱地里生长的,它和稻子是一样的,只不过它的产量很低,一亩地也就打一百来斤吧,现在人们觉得经济效益太差了,所以种的人就少了,因此许多药房就没有这种东西。要用白虎汤的时候,大夫们怎么办呢?他就告诉你,抓一把大米吧,说粳米有养胃的作用,大米也有养胃的作用,应当说它又是同一科属的植物,代替它应当说大体上是不错的,可是问题是稻米是水里生长的,粳米是陆地上生长的,水里生长的东西,不管用量多还是用量少,从性味和作用来讲,这有一点利尿的作用,你在一个热盛津伤的证候下,再用一点利尿作用的药,在理论上是不合适的,当然在实践上,天天吃大米,每天虽说不是三顿吃,吃一顿你也得吃一小碗,所以利尿作用对于这个病人、对于这个具体的人来说,可能微乎其微了,实际上可以这么代替,但是理论上不应当这么代替。
  现在我们看白虎汤的适应证,另外一条,219 条,“三阳合病,腹满,身重,难以转侧,口不仁,面垢,谵语,遗尿,发汗则谵语,下之则额上生汗,手足逆冷,若自汗出者,白虎汤主之。”
  这条原文以三阳合病开头,实际上它的临床表现主要是阳明热盛。虽然是三阳合病,但是主要是阳明热盛,没有太阳表证的症状表现,或者他没写、也没有少阳半表半里证的症状特征,而主要是阳明有热的一种表现,阳明热盛的特征,腹满是阳明有热,热壅气机,所以不一定见到腹满就判定是里实,气机不利的时候,壅塞气机的时候,也可以出现腹满,身重是热邪壅滞经脉的气机,热邪壅滞经脉的气机而出现身重的我们前面已经遇到过多次了。“身重,难以转侧”,经脉气机壅滞,所以翻身都翻不动。“口不仁”就是口中发木,食不知味,嘴里头发木,饮食不知道味道,吃东西像吃木头渣子一样,有的病

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