三十年临证经验集-第36部分
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余察其脉象细软，而两手寸脉尤见细弱．左尺搏大鼓指。推详
脉证，是“阳气下陷阴中”之见证。夜半虽阴气极盛，而子时为
一阳初生之时，阳气来复，阴霾渐退。值此阴阳交替之候，阳
当渐壮而胜阴，缘患者阳气下陷，滞于阴中，无力升腾，是故阳
气当升而不能升；又因阴中阳气内郁，阻碍阴阳进退之路，故
阴气当退而不能退。如此便使阴阳之气不能顺利交替接续。
而上述诸证见焉。经二小时许进人丑时，阳气渐旺则阴气渐
退，由是正阳升发，则一切复常。既然病机若此，则本病之治
疗，当“升提下陷之阳气，清泄下焦之阴火。”用补中益气汤加
黄柏治之。方为：
黄芪12g焦白术9g陈皮6g升麻3g柴胡3g党参
9g炙甘草3g当归9g黄柏9g
服药首剂，病即未发，连服_J帖，夜夜安然无恙。复诊时
左尺之脉已平，原方去黄柏，即单用补中益气汤方，又服一周，
病均未发，就此停药。至今近二_卜年，夜夜安然人梦乡。
（五）气虚阳衰地道不通，温润益气清升浊降
革命前辈徐大姐，于古稀高龄苦便秘不通。初服通便药
片，尚可勉强通下，久则失灵。余曾为之诊治一、二次，用益气
通便之方，略有小效。彼则急于求成，访求专家名医，经友人
介绍请一名医诊治，诊后持处方向余咨询，余见方大骇，全方
药有十余味，均是养血滋阴之品，如生熟地、天麦冬、川石斛、
玉竹、沙参、柏子仁、火麻仁、全瓜蒌等，药之用量每在15～
20g之间。虽有甘草、茯苓之类。岂敌大队滋腻之害。余劝勿
服，终不听之。服四十剂，复邀余诊。余见其瘫坐椅上，面色
黄白相杂，全无血气。语声低微勉强，似难接续。自诉极度倦
怠，气短欲喘。大便艰涩，腹笥胀满，五、六日方得便解一次。
胃纳甚差，每天仅食一小碗。切其脉大而涩滞不扬，按之软而
无力。舌质阔厚而歪向左侧，舌色淡白，苔则白干厚腻。据此
脉症，显是阴药过度不仅使中气受戕，脾失健运，痰浊阻滞致
上下气机不畅，而且阻遏下焦阳气，阴寒凝滞，遂致地道不通。
治法当健脾化痰，温阳通便。投以香砂六君子汤合景岳济川
煎，服后仅大便略有好转，胃纳稍开外，并无他效，且觉口中干
燥。但白厚腻苔渐变薄白微腻，可以测知痰浊渐化，中焦气机
复苏。但疲乏无力不见改善，虑其高年气衰，必有清气虚陷之
机。改拟补中益气汤合济川煎，自觉服后极为舒适，大便二、
三日一行，量多质软，体力渐复，胃纳亦开。两月后，生活学
习，走亲访友均已恢复常态。前方服及一年，大便又渐干结，
再合魏龙骧先生之白术通便方，竞得幽通气道，大便一、二日
即行一次，自然而舒适。以后每日一一剂，常服不辍，至今已服
及四年有余，稍稍停药二、三口即感中气不续，纳差便涩，再进
前药，又可复常。闷前仍在服用中。所用方为：
黄芪30g党参15g炒白术30g陈皮6g升麻3g柴
胡4．5g炙甘草3g当归9g淮牛膝15g泽泻9g炒
枳壳6g苁蓉15g生地15g大枣30g
桂附八味丸方证散议
（一）
桂附八味丸，首见于仲景《金匮要略》，但古今方名略有不
同。本方于《金匮》书中凡两见：先见于“血痹虚劳病脉证并治
第六”篇，名曰“八味肾气丸”。又见于“妇人杂病脉证并治第
二十二”篇，删去“八味”二字，仅名“肾气丸”。因此方首出《金
匮》，后世称之为“金匮肾气丸”，此名至今尚在沿用。现时之
“金匮肾气丸”与仲景原方不尽一致，已略有变动，故有改称
“桂附八味丸”者。
《金匮要略》之肾气丸药用：“干地黄八两，山茱萸、薯蓣各
四两，泽泻、茯苓、牡丹皮各三两，桂枝、附子（炮）各一两。”其
所治证为“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者”及“转胞”而“不
得溺”者，用肾气丸于补益肾气之基础上，“但利小便则愈。”可
见桂枝于此方中不仅有协助附子以温肾脏之效，更重要者在
于增强膀胱气化，以利小便。但后世之肾气丸，多用以治疗肾
阳虚衰之证，常不兼挟水液代谢障碍，故不用桂枝而用肉桂，
以增温肾纳气、引火归元之力，更有利于肾衰阳虚内寒或虚阳
浮动之证。原方中干地黄改用熟地，则滋肾之功尤胜。古时
之干地黄即今时之生地黄，古之生地黄则为今之鲜生地。故
仲景之百合地黄汤方可用生地黄捣汁，职是故也。仲景何以
于肾气丸中不用熟地，余未加考证，似汉时尚未发明加工熟地
之法。
熟地滋补真阴、摄纳肾气之功远胜生地。如清代许松如
于《诊余脞谈》中曰：“徐洄溪、陈修园辈，以熟地柔腻滞胃，宜
人丸剂而不宜入煎剂，引古以为证，此拘牵之说也。余见肾虚
宜填纳而胃气不弱者，服之利益甚大。佐以流动之品，绝不碍
胃。且应用熟地之时，即以枸杞、女贞、龟版辈代之，效力亦
逊，讵可悬以为禁，没其功用乎？”许氏所说为临证有得之言，
皆从经验中来。熟地滋腻碍胃之弊，除“佐以流动之品”而外，
尚有重用一法。盖熟地少用则滋腻，多用反不碍胃。所谓多
用，即每剂或每次单服用至30g即可。此余临证屡经试验，乃
历历不爽者也。世传有用熟地拌砂仁之法，法非不善，而虚损
症常多脾肾双亏、胃气伤残者，虽些少砂仁亦难接受，不如上
法为妥。但熟地服用不当以致胃气腻滞、经络壅塞者，又非砂
仁、沉香不能开。
有肾阴亏极、虚阳上浮者，舍熟地难能滋填摄纳以归窟
宅。余曾治一虚损症，真阴虚衰而致倦怠乏力，吸吸少气，上
重下轻，头脑昏沉不清，腰酸肢软，遗精频频，纳差神呆，余于
其对症方中加熟地30g，首次服药后即觉有气自头中下降入
腹，立见头脑清醒、精神倍增，腹笥充实，两足有力。以后续服
前方，胸腹经络之间，常有气机走动之感，不用熟地则不见气
感，此乃熟地招纳虚阳下归之效。由此可知，真阴虚衰者，要
非熟地无以为用。无怪乎景岳好用熟地，致有“张熟地”之美
名，不为无因。
熟地之选材加工炮制方法，对于药效至关重要。王汝霖
曰：“惟此丸（桂附八味丸）中之熟地，必须用九煮九蒸九晒制
极透者，否则无效。有心活人者，须自制为妥。”此说聊备一
格，姑且存而勿论。
（二）
桂附八味丸之方义解释，多属随文敷衍，未抉精要。如
《医方集解》释曰：“熟地滋阴补肾，生血生精；山茱温肝逐风，
涩精秘气；牡丹泻君相之伏火，凉血退蒸；山药清虚热于肺脾，
补脾固肾；茯苓渗脾中湿热，而通肾交心；泽泻泻膀胱水邪，而
聪耳明目。”“惟附子、肉桂，能入肾命之间而补之，故加入六味
丸中，为补火之剂。”又如《医贯》曰：“熟地、山萸、丹皮、泽泻、
山药、茯苓、皆濡润之品，所以能壮水之主。肉桂、附子，辛润
之物，能于水中补火，所以益火之原。水火得其养，则肾气复
其天矣。”以上释义，皆就肾脏本身之生理病理及方中诸药之
功能而言，固属不谬，然则难免有浅近之嫌。而尤在泾于《医
学读书记》中论六味地黄丸则曰：“六味地黄丸多用熟地、萸
肉、山药、味厚体重者，补阴益精。而以茯苓、泽泻之甘淡助之
下降。……气浮者多热，牡丹之寒所以清浮热。”肾气亏损，阴
阳失调之病理中，属肾阴虚耗者，必致阴不恋阳而虚阳上浮，
若单以熟地滋填摄纳犹难招浮阳归于窟宅，故佐苓泽以引导
下降，直趋命门。尚有散见之浮阳，则以丹皮清之。由是阴阳
重归和合，水火继续交媾，而复其生理之常矣。据此，方中茯
苓、泽泻，非仅为通利小便而设，仲景制方有出神入化之妙，而
钱仲阳将八味丸去桂附而变为六味地黄丸，立滋补真阴之祖
方，乃深得个中意趣者。故用方之时，更须斟酌尽善，不宜随
便删除泽泻，易以他物。
泽泻除用以利水之外，李时珍谓其还具固精之功，可治遗
泄。而肾精为肾中阴阳二气之物质基础，无论肾阴虚症或肾
阳虚症，必然波及肾精，因而固护精气实为治疗肾气亏损必不
可少之环节，而于全方中虽地、萸、山药皆兼此能，而无突出之
效，惟有泽泻独擅其功，是以仲景用泽泻不特治水而已，自有
更为重要之作用在。泽泻固精止遗其功独特，单味煎服即可
取效，一般每次用10g即可。余曾治一少年，遗精频作，诸药
罔效，以致神思恍惚，记忆减退，读书成绩节节下降，其母深以
为虑，央余设法治疗。余嘱每日以泽泻30g煎服，连服七天，
从此不再遗泄。一周内服用泽泻200余克，未见任何不适。
《本草纲目）渭此物宜于湿热遗精，其实用于虚证亦效，第虚证
宜辨证选加熟地、山药、枸杞、沙苑之类，则效验更彰。
泽泻具止、通两种功能，除固精止遗之外，还善治前列腺
肥大之排尿不畅以至癃闭。是以说明六味地黄丸，桂附八味
丸用泽泻，并非仅为利水一端而已。倘仲景肾气丸中用泽泻
只为通利小便，则后世之用六味、八味多为单纯肾虚而设，理
宜效景岳之左右归，去泽泻而不用之，何以直至今时，六味、八
味方中，仍用苓泽哉！钱仲阳将肾气丸方去桂附而成补阴之
祖方，而却留利水、伤阴之泽泻，抑何不思之甚也！可见此方
（六味丸同）中用泽泻，其意至深，既能降上升之浮阳，又可摄
下流之阴精，更能于生殖系统散结、消炎、决癃排尿，不可以其
“能泻泽中之水”而浅之乎视之也。然肾虚兼见津液损伤者，
则不用苓泽为宜。
（三）
肾为先天之本，中含真阴真阳，就形质而言，阴阳即水火
也。赵献可曰：“君子观象于坎，而知肾中具水火之道焉。夫
一阳居于二阴为坎，此人生与天地相似也。”昔贤每以卦象易
理以释岐黄之学，以坎卦象于肾，卦之上下各为阴爻而中间则
为阳爻，以明肾中阴阳水火，含蓄交融之义。而坎中一点真
阳，亦称命门之火，为人身生命之根，景岳于“大宝论”中振笔
捷书：“天之大宝惟此一丸红日，人之大宝，只此一息真阳。”是
以命门之真火于人身最为重要也。然朱丹溪倡“阳常有余，阴
常不足”之论，奠定滋阴学说之理论基础。其实，肾中阴阳二
气皆不可偏废。《素问》“阴阳应象大论”曰：“阴在内，阳之守
也：阳在外，阴之使也。”真阴为真阳之物质基础，无阴则阳为
独阳；而真阳又为真阴之发挥运用，无阳则阴为孤阴，“孤阴不
生，独阳不长，”孤阴独阳必致阴阳离决。故阴阳二气对于人
身，皆至关重要，不可执此以废彼。肾中真阴真阳并不等量齐
观，虽有参差，但在健康人体，两者不断处于交融协调之动态
平衡中。阳火刚劲，秉乾健之运；阴水滋柔，具坤顺之德。因
而，在正常人体，以水多火少为顺。近贤彭子益于其遗著《古
方推论》中曰：“肾中水火二气，水气多于火气为顺。缘人身中
气，为身体整个运动之枢机，肾气为中气运动之始基。水气多
于火气，火藏水中，乃能
