王绵之方剂学讲稿-第43部分
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足，认为这是蛔虫在腹内上冲。但是要拄意，在虫病时，服用
大建中汤很容易呕吐，因为药物太甜。所以太建中汤主要用于
虚寒引起的呕吐。因为人体虚寒严重时，气容易上冲，心胸中
痛实际上多数是胃痛，所以容易见到呕吐症状。这个病主要
从脉象和舌菩来进行鉴别，舌质淡，舌苔肯定是白，脉细、
迟、沉紧。瘴得厉害的时候．还可以见到脉优。脉伏是痛极
时见不到脉，痛稍微缓解一些，脉就出来了。辨这个证时要
注意结合人的整体情况来辨，不然一看脉没有了，就可能吓
一太跳乱了手脚，甚至发生意外。
太建中汤的服法交代得特别清楚。煎后，分温再服，两次
服药之间隔的时问等于熬一顿稀粥的时间，这样温中散寒止痛
的药力才接续上。特别还讲了痛止以后，饮食要注意，而且服
药以后，还要温覆，这都是强调虚寒太盛时的服药特点和注意
事项。不在短时间内连续服药，散寒止痛的效力就不够，病就
不容易好。
现在讲回阳救逆的内容，它是阳气衰微、阴寒极盛时的治
疗方法。此时可见到四肢蹶遵，脉微细欲绝是一个危象。需要
注意一个问题t即阴盛阳微。这里的阴盛是指阴寒盛，是邪
盛。那么人体里的真阴如何'到了这个时候。真正之阴一样是
L下篇备 论
虚的。虚的琢固有两个，主要的原圜是呕吐下利，其收是由于
阳虚而不能化朗，固此体内虽然有阴，但阴不能与阳相配而化
生物质，所以真阴还是虚。
在学习这十疗证时，篇要注意阴阳关系。阴阳本来是互相
维系的，阳来燕化阴，阴来维护阳。“陌在外，阴之使也；阴
在内。阳之守也。”所以“阴平阳秘，精神乃治”，这就是身体
好。可是阳有个特点，阳强则不能密。《内经》上有进么句话t
“明阳之要，阳密乃固”。不密就不能固，不能固，阴就不能
化，气就外泄。在这里插一句，桂枝汤讲丁表虚，叉讲到卫强
营弱。实际所谓的“强”，无论是自身造成的强，还是因为外
邪鼓动的强，都是病态。所谓强，都是太过。作为桂枝汤的太
过，是由外邪的鼓动而太过，所以它跟表虚是一致的，只是字
面表述不l司。
现在知道，阳气盎了以后，阳就不能固嘎。阴阳两者都虚
丁以后，就不能“阴平阳秘”，就要“阴阳离决，精气乃绝”。
所以说，凡是阴寒极盛，说明阳气也极虚t随之而来的就是发
生册阳离决，所以要救这个逆象。
一般讲厥逆，都是说四肢厥逆。四肢厥逆有千特点，手冷
过肘，足冷过膝，而且这种肢冷，你用手捂着它不能捂热，中
医术语叫“按之不温”。这就是阳气虚的特点。《内经》上说
丁，“下虚则厥”。下虚指下焦的肾气虚，也就是阴不得阳的温
化i『ij成气，肾气虚就厥。阴盛对枣蹶。
回阳教逆法中针对的厥为寒蹶，是由于下焦虚，肾阳虚所
致。阴寒盛的寒厥还有一个特点，是恶摩踌卧，这也是阳气不
足所致，因为阳受气于上焦，以温皮肤分肉。阴气盛、阳气虚
则为振寒．表明不但有寒，而且寒得很厉害。再一个就是神衰
教寐的问题，也就是步阴病所讲的臃徽细，但欲寐。即精神萎
靡，精神衰竭。神标志着什么？神首先与阳气有关。《内经》
上讲．“阳气者，精则养神，柔则养筋”。阳气虚弱，不能养神
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了，就会出现神衰。另卦，中医所讲的神，它在哪里呢，怎么
来的呢7《内经》上有这么几句话讲得比较好，“五味人口，藏
于肠胃”。五昧指酸甜苦辣成。中捱把饮食物归纳为五味．因
为食物的性和昧都是受天地之气而成的，所以不同的东西可以
养不同的脏。“五昧_人胃，各归所喜”。“甘先人脾，辛先人
肺”。肠胃的含义包括脾、胃，大、小肠，统称“仓禀之官”。
“胃有所藏，以养五气”（就是用水谷来养五脏）。于是“气和
而生，津液相承，神乃自生”。所以中医学所称人体的神，是
有物质基础的。
我们看一个人有敉有神，实际是在看他内在的气血阴阳反
映于外的征象。一般我们讲心藏神，人卧则神藏于心，寤贝4神
寓千目t就是说，人醒着的时候，神在眼睛当中。在我们看病
的时债…通过观察病人的眼睛，就可以了解内在的虚实。这是
由抻衰一词顺便提到的内容。关于神的问题．《内经》上论述
的很多，主要强调中医学所讲神是有物质基础的。所以当气血
阴阳虚弱时。神也就虚了。
通过上述的分析，需要理解，回阳救道证既有阳虚，叉
有明虚，还有外邪寒盛。外米之寒可有几条来路，一十是传
经而来，一个是直中。所谓传经而来。就是病到后期，变成
了虚寒证，伤寒可以如此，温病也可以如此。病的时间长
了，或者治疗不得当，到了后期，就变成虚寒证。所以传经
而来，是逐渐而来的虚寒证。j丕有一种是素体阳虚。再突然
受邪，邪一下子就中于里，这就是直中，这是外邪致病。也
有寒从中生的，指这个人素来阴气盛，阳气虚，阳虚则生内
寒。
理解上述病机后…才能理解下面的一系列方剂。还有四个
字要记住：阳动阴静。这是强调他们的特性。“阳在外，阴之
使也”，阳是动的；“阴在内。阳之守也”，阴是静的。“阳密乃
固”t阳在外t不能太动，阳强就是动过头了，所以阻强则不
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能密。
回阳救逆的方荆为什么有几个变化？这一方面是根据阳气
的虚、阴寒舯盛，另一方面是考虑到真阴的问题，也就是既要
治病，又要考虑到人。下面先讲“四逆汤”。
四逆．厮
（《伤寒论》）
【组成l 跗子一枚．￡用，女＆，破^H（川0g） 干姜一两半
（6～0g） 甘草￡．=M（0g’
【用法】 以水三升，煮取一升二台，去滓，分温再服。强
人可大附子一枚，干姜三两（现代用法：附子先煎一小时，再
加余药同煎，取汁温艇）。
【功用】回阳救逆。
【主治】①少阴病。症见四肢厥逆，恶寒踌卧，呕吐不
渴，腹痛下利，神衰欲寐，舌苔白滑，脉象微细。②太阳病误
汗亡阳。
【附方】
（1）干姜附子汤（《伤寒论》）干姜一日附子一枚_±用．女
＆、砬^H，二味。以水三升，煮取一升．去滓，顿服。功用：
西阳除躁。主治：下之后，复发汗．昼日烦躁不得眠，夜而安
静，不呕不渴，无表证，脉沉微，身无太热者。
（2）四逆加人参汤（《伤寒论》）即四逆汤加人参一日（3g），
月m兑^。用法同四逆汤。功用：回阳益气，救逆圃脱。主治：
四肢厥逆，恶寒路卧，脉微而复自下利，利虽止而余证仍在
（症状中当有“神衰欲寐”）。
（3）白通汤（《伤寒论》）葱白目茎干姜M（3～5E）附
子一枚，±．#＆，硅AH（5州g）。上三昧，以水三升．煮取一
升，去滓，分温再服。功用：通阳破阴。主治：步阴病。下
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利，脉徽者。若利不止，厥逆无脓，干呕烦者，加猪胆汁一台
（10m1）、人尿五合（50m1）．名白通加猪腮汁汤。
（d）通脉四逆汤（g伤寒论》）甘草=两，是（6g） 附子大*
#．｝月．女＆．《八H（5～jog） 干姜=目，Ⅱ^Ⅱ口*（0g）。上三
昧，以水j升，煮取一升三台，去津，分温再服。其脉即出者
愈。功用：回阳通脉。主治：少阴病，下利清谷，里寒外热，
手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤．或利止，脉
不出等。若吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝
者t加猪胆忖半合（10m1）．名通脉四逆加猪胆汁汤。分温再
服，其脉即束。无猪胆，以羊胆代之。
（5）参甜汤（《正体类要》） 人参d％（9g） 附子地．女＆
i钱（6g）。水煎服，阳气脱陷者倍用。功用：回阳回脱。主治
阳气暴脱。手足逆冷，头晕气短．汗出脉微。
l方解】关于四逆汤的君药，历代注家有的认为以甘草为
君，有的认为以附子为君，我看还是应该以附子为君。因为本
方主治的证候属阴寒里盛，而且到了阳气衰微的程度。“下虚
则厥，阴盛则寒厥”。现在出现了四肢逆冷，明显是下焦阳虚
而阴盛，应该以治疗主病的药物为君。附子温朴命门，温壮肾
阳，能够祛里寒，应该为君药。在这个基础上，以干姜相配，
脾肾并治，温补脾肾之阳。以甘草为佐药，有两个作用。一是
通=吐甘缓，使姜、附相配不至于过分姣烈，制约温热药物的歧
烈之性；男一方面也是用甘草的甘温益气作用，与于姜相配更
好地温中益气健脾。从药物的用量来看，也可阻证明本方甘草
不是四逆汤君药。《伤寒论》中的有许多方子都用甘草，凡是
作为君药、作为主要药的，甘草的用量都大．都是用四两，而
这个地方只用丁二两。这样分析就可以将两派的意见分析清楚
了，特别是在临床上，见到四逆汤证，是先考虑附子还是先考
虑甘草呢'分析透丁四逆汤证，这个问题就搞清楚r。
下面通过几个方剂的比较说明用药的剂量与病机的关系。
k下篇各 论
首先比较四逆汤和干姜附子汤。干姜尉早汤中的干姜是一两，
附于是一枚，附于选择的是太的；四逆汤中用附子一枚，干姜
一丽半，强壮的^可以用大甜于一枚。干姜三两，太附子的重
量大约为一般附子的2倍。从服法来看，干姜跗子汤是一次服
完，而四逆汤是水三升，煮取一升二台，分温再服．实际上吃
的附子量大约才半个，比干姜附子汤量小。
从瘟状上也可以明显地看出来，干姜附予扬所治疗的证表
现为昼日烦躁，夜里安静，不呕不渴，并没讲到凹逆，也没讲
到腹泻，是表证下之后，复发订=误治吼后，见到昼日烦躁，重
伤了阳气。那么为什，厶“轻证”用r重药，而重证用的药却比
较轻，而且还加上丁甘草呢’这就涉及到一开始就提出的注意
保护真阴的问题。所谓“附子走而不守，干姜守而不走”，是
说这两个药都是太热、辛散之品，但是附子与干姜相比较，～
个走。一个守。生姜与干姜相比较时，是生姜走．干姜守．千
姜就不如生姜散。当阳虚阴也虚的时候，阳极容易强而不密，
极容易外越。现在出现了“阳虚烦躁”，急于回阳除躁．所以
不尉甘草，而且“顿服”。再者寒的症状越多，说明阳微得越
厉害。在明盛得厉害而真阴也不多的情况下，决不能一味地用
辛热之品来回阳，要加上甘缓的药物，防止阳强而外越。这是
很清楚的。从这种配伍中可以知道，所谓佐制，所谓制其峻烈
之性，就是使温阳药物的作用缓和而更持续。不是一发而已。
如果温阳药物的作用一发衙已，在四逆汤证时就会出问题。如
此也可以理解．为什么在服四逆汤时可眦用冷服的办法，这也
是一种反佐的办法。反佐是在邪气太盛时，为了防止用药治疗
过程中可能发生的格拒不人的现象时，所采敢的“甚者从之”
的方法。在治疗寒证时，为了避免药�
