王绵之方剂学讲稿-第57部分
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知柏地黄丸是在六昧的基础上加人了知母和黄柏，这是个
滋阴降火的方剂。为什么要用知母和黄柏呢…因为它的症状除
了阴虚外，火旺的情况已很明显，它有骨蒸和潮热，且特别突
出。在这种情况下，就需要适当地用一些苦寒泻火的药，把虚
火、相火清丁，然后才能保存真阴．才能使得不足之阴通过药
物得到补充，因为火在就要消耗阴．要伤阴。尽管这里面的有
些症状在六睐地黄丸中也写班了，可是到了萁他加味里镬特别
强调这个症状，就是说这个症状在临床上比较明显、比较突
出。另外．在l临床上掌握这些问题有时容易混乱，这些特殊强
调的症状就是临珠判断的标准。另～个客观的标准就是舌质，
舌尖和舌根都要考虑。既然是阴虚火旺，舌质就得红。另外还
得看尺脉细数到什么程度，有力无力的程度怎么样。这些通过
临床注意来体会就可以掌握。
除此之外，j丕有一些阴虚火旺的证，要看它到什么程度。
同样是咽干，但其程度也有所不同。如果见到脉特别数、特别
有力，舌质特别红，舌根无苔，这样的情况苦寒药就要多用一
些，因为它阴虚而业旺得厉害，要根据火旺的程度来用苦寒
药。这里反复讲的道理就是阴虚和火旺，从理论上讲是必然
的，从临床上来讲，程度是有所不同的。在程度不严重的时
候，这个火不要用大量的苦寒来泻。在加昧的她黄丸中，主要
需要注意的就是这一个方剂。其他的加味方，如杞菊地黄丸，
麦味地黄以及耳聋左慧丸等都好理解，因为它们都是在肾阴虚
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L下篇各 论
的基础上特别显示出来某一脏的胡不足。
杞菊地黄丸很清楚地是由于肾阴虚而连累到肝阴也虚。肝
开窍于目，肾精上注于目。主要症状是眼睛干涩，看东西不清
楚，特别是看东西时间不能长，时间长了眼睛发胀、很累。这
就联系到过去所讲的“肝受血而能视”，说明了肝肾的阴血不
足。这样的情况之下，耍加补肝阴、清肝热的药，所以加^丁
枸杞子和菊花。麦味地黄丸（即生脉饮去人参合地黄丸）主要
是考虑到肺胡、肺气的问题，盅喘而有潮热盗汗的问题。
耳聋左慈丸这个方剂，应注意这样一个问题。因为耳朵涉
及的方面很多，从《内经》来讲，就有心开窍于耳和肾开窍于
耳两种说法；从经络来说，肝胆都影响到耳朵。说明心虚和肾
虚都能影响听觉，产生耳鸣、耳聋；肝胆的相火也能产生耳
鸥、耳聋；除此以外．还有气虚也能产生耳鸣、耳聋。所以单
纯看到耳鸣、耳聋这个症状不能就用这个丸药。该丸药只能治
肾虚、肾气不足所产生的耳鸣、耳聋。因此这个方剂就有两
个t一个有柴胡和磁石，一个是柴胡和五昧子，它是根据清阳
的升、肾气的散这两个不同的需要而来韵。肾气不纳用五味
子，清气不升用柴胡。这些都是在用六味地黄丸的基础上使用
的，而l且前面还有个磁石。
再说一说都气丸。了解了麦昧地黄就知道都气丸了，就是
在麦味地黄丸中去掉丁麦冬。它是治疗肾阴虚而有虚火，同时
气上逆产生的虚喘。主要是加五妹子以后加强肾的纳气作用。
阴虚t虚火上冲，于是气上逆。
左归光
（《景岳套书》）
【组成】 大怀熟（地）八目（24蟾） 山药炒，
杞口月（12。∞ 山茱萸日日（1z。g） 川牛膝Ⅱ＆蒜#
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日月（100g）拘
=月（90∞菟
第
七
量
“
萱
刑
王
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之
旁
列
掌
辨
稿
丝子铜．口w（12蟾） 鹿胶精碎
口w‘120g），无^者，｛必用
下篇备 论J一
##，口日（12。g） 龟腔自#，##．
【用法】上先将熟地蒸烂杵膏，加蟓蜜丸，桐子大，每食
前，用滚汤或淡盐汤送下百余丸（现代用法：制为蜜丸，每丸
约重15g，早、晚空腹时各服一丸，淡盐汤进下）。
【功用】滋阴补肾。
【主治】真阴不足，头目眩晕，腰疲腿软，遗精滑泄，自
汗盗汗，口燥咽干，渴欲饮水，舌光少苔，脉细或数，
【附方】 左归饮（《景岳全书》） 熟地链．或加2一=M
｛9g） 山药=钱（6g） 枸杞二钱（0g） 炙甘草=钱（№） 茯苓一钱半
（蛔）山茱萸一：镕（5g）＋噩l＆｝，少月之。水二盅，煎七分，食远服
（现代用法：水煎服）。功用：补益肾阴。主治：真阴不足。腰
瘥遗jl！！＋盗汗，口燥咽干，口渴欲饮，舌光红，脉细数。
【方解l把左归丸和左归饮两方的药昧与六味地黄丸进行对
比就可以知道，它和六味之所以不同，是有补无鹤，这主要是根
据阴虚的程度而来的，根据虚火的轻重而来的。另外这些方剂，
所以左归丸也好，右归丸也好，仅
仅是个基础方剂。它本身针对了不同的情况．还有些加减方法。
了解了这些情况，如果看参考书，有些问题就得到解决了。因为
有人说六味地黄是卦肾阴的主方，有A认为六昧地黄丸不能补肾
阴．这些解释从表面上看有两种不同的争论，而实质上是一回事。
下面谈一谈补肾阳的问题。首先在六味的基础上谈一谈肾
气丸。
【组成
山菜萸Ⅲ目
肾屯克
（《金匮要略》）
干地黄八目（240g） 薯蓣（即山药）口两（120g）
120g） 泽泻=月（90∞ 茯苓三日（9叼）牡丹皮=日
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L下篇各 论
（120g）桂枝一两（30g，附于一两，炮（30g’
I用法】上八味．来之，炼蜜和九梧子大，酒下十五丸，
加至二十五丸，日再服（现代用法：混合碾细，炼蜜和丸，每
丸重1跄，早、晚各服一丸，开水送下。或根据原方用量比例
酌情增减，水煎服）。
【功用】温补肾阳。
【主治】肾阳不足。腰痛脚敬，下半身常有冷感，少腹拘
急。小便不利，或小便反多。尺脉沉细，舌质溃而胖，昔薄白
不燥。以及脚气、疲饮、消渴、转胞等证。
【方解】 肾气丸所治的汪是由于肾阳虚。它的肾阳虚除了
书上所讲的这些症状以外，还有几点要注意。一是有疆以下
冷，就是由于肾阳不足，下元不温，所以从腰部“下感觉比平
常人特目4怕冷。另一点是步腹拘急不仁，这也是由于肾阳虚，
就是自觉从腹部两侧至中间抽在一起，放不松，不是疼，就是
很难受。很拘患。由此还向后莲带着腰酸得特别厉害，感觉腰
无力。它所主的其他症状，从下焦气化这一点来看，这些病症
就都可以理解了。关于小便的变化，膀胱藏津｛瘦，之所以小便
能出，是由于气化的作用。气化就要靠阳，这是其一。二是肾
开窍于二阴，司开闻，主二便。肾阳虚的人由于气化失常，关
门的开阖失常了。所谓关门的开闽就是前后二嘲、大小便。群
此，可以见到小便有余沥，E口小便便不完，它不像淋瘸的小便
涩而痛，而是不论用多大力，也不能一下子把小便排干净，年
纪大的老人也常有这种情况。还有一个特征就是夜里的小便次
数多．即夜尿频数。在区别这些情况时，就需要注意小便的颜
色。这样的小便都是清的，不像因热所致的小便量少色赤，频
数不畅。所以阴虚有热和阳虚肾气不足、气化不行，小便都能
产生变化，但具体症状有所不同。
肾气丸也治消褐病的下梢，也就是现在讲的l型糖尿病。
这个消揭在中医属于下焦，就是喝得少、尿得多，但这还不是
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第
七
量
轴
盘
舸
王
辅
之
方
舶
学
讲
稿
下篇备 论一
主要的。更主要的是小便还可能如膏浩，颜色发探，放置时间
稍微一长，就像陈荣的颜色似的发黑。而且上浮一层油面。就
像豆浆、牛奶上面浮一层皮似的，叫做膏脂。这都属于肾太
亏。逮种消渴是由于爵阳虚、肾气不足而来的。
另外，肾气丸还治疗痰敢。过去谈到苓桂术甘场时提过，
“病痰饮者，当以温药和之”，“夫短气有微饮，当从小便去之，
苓桂术甘汤主之．肾气九亦主之”。就是说这样的证可以用两
种方法来治疗，一种是属于中阳虚、属脾，一种是属于肾阳
虚、属’肾。另外，找们习惯上常讲的一句话是“肾水泛为痰”。
水泛为痰，如何泛呢，为什么生痰呢’特征是什么？这个问题
要联系一系列的生理功能来理解。人的水、人的阴要保持正
常，靠的是阳。由于人体的阳气足，脏腑的功能就强，就能正
常地把有用的水留住，这是真阴；把没有用的水排掉，这就是
邪水，就是小便。最茼单地来说，这里面有肾（肾就是指的命
门、肾阳）、有脾、有肺，还有三焦为水道的问题，通过这几
个方面的功能正常才能保持。由于肾阳不捏，下元不温，所以
不能把饮食的精微化成精气，这样就变生痰饮。本来营养人体
的东西，是应该变成精、津、气、血的，由于人体的阳（这里
指肾阳）不足，所以不能使脾运化、输布的功能正常，首先是
不能化了，它就变成了痰，变成了饮。这个痰的特点是成、
凉、粘。这种痰到口中有殷成昧，这种咸昧不是特别明显。为
什么提到这里的时候要说呢，有一些感冒后期，咳出来的像一
种脓痰似的，也有咸味，那是另外一种。痰戗不仅是成，从口
中出来的时候，在舌头上可以感觉这个痰是凉的，所以第二个
字是凉。第三个字是粘，但不稠，选样就和刚才所讲的感冒后
期出现的戚痰是完全可以区别的。感冒后期出现的是脓痰．黄
色的、绿色的，有时出来嘴里觉得发成，而且那成昧还特另0
大。水泛为痰，成味役那么明显，有凉的感觉，同时是粘而不
稠的t就像鸡蛋清一样．这是由于肾阳虚，水不化气，水泛为
k下篇备 论
痰。
以上是肾气丸所治的瘴饮病。只有把这些问题说清楚了，
才自B肯定是阳虚。因为这个方剂最容易引起怀疑，刚强调丁六
昧地黄丸朴阴，而且是朴阴的主方，这个地方加一点儿药就变
成补阳了，名字又叫肾气丸，容易产生糊潦。我们知道，阳蒸
阴化是为气，所以能补阳，才能便阴化气，所以首先要把这些
I正讲清楚，都说明它是阳盘、虚寒。这里只是结合了肾的特
点，在朴阴的基础上来补阳。
阴和阳的关系，肾的特点，阳的特点，过去曾多墩提过这
个问题。肾的特点是水火同居，一阳藏于二阴之间，是真阴真
阳都在里面。阴阳的特点，肾阴肾阳是互相制约，互相为用
的，阴没有阳不能化，是死阴；阳没有阴不能长，也不能够安
居在下焦起到蒸化、温养的作用，不能起到气化的作用，这也
就是阳的特点。阳是好动的，当阴虚的时候，阳就不安于下而
向上僭；阳自身虚丁，虚阳不能与明相台也向上僭。为什么
呢？因为阳虚后，真阴不化了，为死阴、为邪水，不能起到与
阳互相维系、互相为用的正常作用。所以，阳失掉了维护后，
本身加上了阴静阳动的特点就会上行。所以根据这些道理，在
补阳的时候．必须要考虑到朴阴，必须在补阴的基础上来补
阳，这样就可咀使得阳气缓缓而生，使得阳气在受朴的同时不
至于伤朋。同时，通过这样的方法，使得阳缓缓地生，同时还
补丁阴，就可以“少火生气”。缓�
