王绵之方剂学讲稿-第65部分
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的证之下用。这里先讲第二千附方的新制橘皮竹茹汤，它是在
胃热呃逆时用的．这个证与柿蒂舍起来，是温病后期出现的一
种情况，所以在理解丁丁香柿蒂汤的时候，这个方剂就好理解
丁。还有第一个附方的播皮竹茹汤，它纯粹是胃阴虚，胃阴虚
而有虚热，所以它用了这个方剂。这个方剂将来与下面的麦门
冬汤可以联系起来理解。
还有前边有个竹叶石膏汤也可以理解，一个是胃有邪热用
竹叶石膏扬；一个是胃阴虚、肺阴也虚、气逆而燥，所以用麦
门冬汤（《盒匮要略》方，由麦门冬七升、半夏一升、人参三
两、甘草二两、大枣十二枚组成）。《济生方》的橘皮竹茹场就
是以肺胃阴虚为主，然后用了枇杷叶。其他有橘皮、竹茹、人
参。《内经》说：“饮人于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散
精，上归于肺”。另外还有“人受气于谷。谷人于胃，以传于
肺”。胃气也可以直接通于肺．所以叉说；“形寒饮冷，则伤
肺”。从这里也可以知道，胃肺相通，胃气正常。它可以这样
散，胃气不正常，吃进去的东西就积在胃中，既不输往脾、
肺，也不能下行^肠，就要生痰了，所以此时根据逆的程度，
根据痰的多少，淡渗的药要用一点。这些一个是凭脉，一个是
凭审证的经验，必须要经常注意观察。
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这几个方剂在本科生的时候还可以机械地讲，到了稍微有
蕞础，再往高层次时就要从这几方面讲，适当扩展开来，促进
思考，作为提高。具体到方剂，自己下课了要很好地比较，比
较得越细，心里就越有数。并通过这个基础到临床去体会，不
然的话，就停留在这个方剂上。因此现在反复强调，知其法而
不啤其方，知我者生，学我者死，就是要抓实质和精神．画画
是这样．好多艺术都是这样，我就强调这一点。我在这讲方剂
课，基础课上也行．等到临床上学得差不多n扰应该讲这些，
属于l曲个讲法。
丁香怖蒂动
（《症目脉治》）
【组成】丁香（8g）柿蒂（9g）人参c3g）生姜（6g）（原
书不著分量）
【用法l水煎服。
【功用】温中益气，降逆止呃。
【主治】 胃气虚謇。呃逆不已，胸痞脉迟者。
【方解】丁香柿蒂汤就是治胍逆，这个呃逆是因胃肾气
衰。因为胃肾气衰，所以要用温胃益气的办珐来治疗。方中用
上了柿蒂，是因为它是由胃气衰贼所致，不能用重镇的办法，
只能用苦寒、收涩的柿蒂。从这个地方回过来再看一看旋覆代
赭汤，就可以理解丁它用药的轻重。病人瞩逆，气逆用重镇的
办法不是挺好的吗t为什么那，‘多古人投有用重镇的方法治疗
呢·原方用了收涩的办法，而且在那么多的温胃药中挑了丁
香，这是为什么7丁香温胃行气，它兼8B温肾，有时也和温肾
下气的乌药配合应用，遗就能更进一步来理解它。乌药不是降
气的吗？乌药顺气下，仃，也能温肾，为何不用乌药而用丁香
呢。它不但不用下气的药，相反还用上升、调气的药。丁香是
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温胃调气，它兼温肾，加上了收涩的柿蒂，温胃顺气的柿蒂，
就能导气下行归肾。还有人参、生姜，这里无非也就是益气温
胃以散寒止呃。由于久病，或老年人胃气虚寒而呃逆不已，需
要这样用。有的加人参，有的不加人参，甚至还有的没生姜，
这个就是要看证的轻重、气虚的微甚；还有就是看呃逆的程度
和刚才讲就是因它是从小腹往上冲。实际上，这个方剂掌握了
这一点以后，就能够真正理解全部。
理气剂就举了这么一些方剂。再有些方荆就是l临床上常
用，如越鞠丸，而四磨饧就很少按原法这么用。还补充一点，
四磨扬在什么情况下用，凡突然大恐。气急气逆，用这个倒还
可以，总之这个方剂是可以行气降逆的。理气剂中有些方剂应
理解它配伍组合的用法，将来对自己理解和运用方剂配伍，特
别是在成方的基础加以化裁有很大帮助。
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古人有句话：“气为血帅。”所“用理气的方剂来治疗血病
是可以的，如果用理血的方剂来治疗气病，那就可能伤人。因
为理血的方剂是以理血药为主，它具有活血、化瘀或者是止血
的作用。这是理血剂的定义。在《内经》中提到。“血实宜决
之”，血虚当补，出血当止，血瘀当化，这都是治疗的原则。
但是要注意止血留瘀，这在讲清热剂的犀角地黄汤对特别强调
了这一点。但是，活血他瘀、活血祛瘀还是有区别的，它们的
力量有强弱的不同，表示在药物的功用和药物的用量不同。有
些药，用量小了就是活血化瘀，用量太了就是祛瘀，包括破
血、逐瘀都在里边。另外一点，理血离不开理气药和补气药，
因为气行则血行。还有活血化瘀宜温，以温为主，而止血宜
凉，血凉则静t热则妄行，寒删凝塞。当然，有的病是热，也
能使蓄血成瘀，所以这里有提出热、凉、寒三个概念，是指常
规而言。
瘀血的造成，因寒者多，但是也有囡热曲。首先一个是外
感六淫之邪。^里化热．人血分。因为血受邪热的煎熬可以成
瘀。正如叶天士所说，温热之邪“入血就恐耗血动血，直须凉
血、散血”。另外瘀血积九了，聚而为热，痰血本身生热。所
以不要把事情看绝对了，认为行血就是温，凉药就不行了，必
须根据病情辨证来决定。所以它配伍的关系，一个是理气药，
一个是根据病性的不同。配以清热凉血或散寒温经的药，有时
还要用润燥的药，因为瘀血聚久而生热，血褒愈九就禽热愈
干，尤其足园热而瘀，或瘫久阴血已虚，内生虚热。所以有时
叫干血，这在以后温经扬中还要谈，也要用润燥的药，还要用
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散结的药。但是遇到特殊情况时又要特殊来看。举例来说，止
血的方剂见血证出血，用凉药止血，问题不大。所谓问题不
大，是当时不会出问题，而不是对病没坏处，例如凉药过度，
有时可以导致血瘀。如果是阳虚、气虚不能摄血．致血离经妄
行，用凉药可以暂时取教，但也可以导致离经之血瘀而不行，
或由于凉药伤了阳气，翘过来出血更盛，即所谓“瘀血不去，
出血不止”。但如果用温阳益气之品，反倒舍马上见效。所以
寒热之间以谁为主的问题，是最重要的。刚才讲的配伍使用，
关键是要注意寒热之问的区别，这些内容两类方剂中都有同样
的情况，还有应该注意的是：在行瘀、化瘀的药里多用行气
药．止血的药里多用补气药。以前提到过，血脱者益气，所以
这些都和理血剂有关t清热剂里有，祛寒剂有，补益剂也有，
都有化瘀或止血的方剂。这些方剂对孕妇使用时要注意，当然
首先是要注意括血化瘀的方剂。就是止血的方剂，如果没有出
血也不宜用，不能｜^为止血收涩能够固胎。
下面讲活血祛瘀。关于瘀血证的几个辨证特点。有时见了
结脉，见了涩脉，不要一概认为是虚证．要看它有力没力。有
时它是由于血中有瘀，血行不畅，所以可以见到涩脉，进一班
还可见到结脉，另外如现在所讲的二联律等。过去中医相当注
意，脉有定散而止的，不仅是两次一停，三次一停，凡是十以
内一停的，都要注意。另一个，从面部的望诊，尤其是口唇可
以看出来，舌质的颜色也可以看出来，这要洼意区别。因为到
现在为止，这些情况用客观的东鹾来诊断它还是比较困难。看
起来舌象这么简单，实际上很不好摘。因为多种因裹影响了对
它的观察…光线、津渣、舌苔的颜色，都影响了对舌质颜色的
观察。举例来说，有个人舌质并不是特别青，但上边有白腻
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苔，有白腻苔衬着，舌质就显得特别青，你一看不知里边有多
么厉害的瘀血、寒证．而实际上用温药一吃．舌苔一退，舌质
很瞻就转过来了，所“这些情况都要特别注意。反过来讲，有
一些舌象，如心脏病、胃病、肾病包括糖尿病，它们的舌象特
别难看，很薄的苷，颜色像不新鲜的猪腰子，上边还有斑斑点
点的瘵斑，甚至还有裂纹，或有一块一块小的薄白苔．越到中间
越薄。这个舌苔要注意，既有瘀血，还气血两亏，冒气也伤了。
另外还有舌体和舌边尖瘀点的问题，还有舌萎的间鼯，就
是舌头看起来好像变小丁，当然这种舌质是嫩的，可以是淡
嫩，可以是暗，还要注意舌上有皱褶，这些都属于气虚。舌萎
是有瘀血，舌尖边的瘀斑，都是瘀血。另外妇女脸上的蝴蝶
斑．都和月经有关，都是瘀血，还有眼睛，到r视力不行丁，
就是《金匮要略》讲的大黄唐虫丸证，两目暗黑，有两种解
释，一个是眼眶发黑，这个黑是发暗的，没有光泽；还有一个
就是看东西不行丁，视力下降，都是瘀血的见证，现在注意甲
周循环，实际上中医讲唇爪的问题就已经涉及了。看舌底的问
题也要注意，因为舌底本来有静脉，而且很明显，本来就是青
的、所以初学医没有经验妁人看舌底时要特别注意。下面先介
绍活血祛瘀法的遣药组方。
血在脉中t同气而行，以养四肢百骸．如有所滞留瘀积便
是病。其证既有寒热虚实，那么治疗也就因证而异。或温而散
之，或清而化之，或补散兼施，或攻逐而行于外，或渐削其坚
积，甚至撞别于经络之中，总之，除恶务尽而不伤正．血行脉
中而无滞碍，为最佳效果。
桃微最宅汤
（《伤寒论》）
t组成】桃仁女＆*，m十十t12d 大黄日月（1zg）桂枝女＆
第
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讲
下篇各 论一
=月（0z） 甘草&，=M（0g） 芒硝一日（0g’
【用法】上四味，以水七升。煮取二升半，去滓，内芒
硝，更上火微沸，F火，先食温服五舍，日三服，当微利（现
代用法：水煎服）。
【功用】破血下瘀。
【主治】下焦蓄血。少腹急结，小便自利，至夜发热，谵
语烦渴，甚Ⅲ6其人如狂。
【方解】桃核承气汤就是调胃承气汤加桃仁、桂枝。在
《伤寒论》中有个蓄血证t实际就是表证不解，热^里在下焦，
与血相结，所以少腹拘急而用手按有结块。要注意古人所谓的
少腹，不如叫小腹好，因为这里有肝、脾、肾的部分功能。小
肚子拘急疼痛，用手按其上，有硬结，小便通利．大便也还正
常t但色黑不干，这是瘀J血的现象。由于是热与血相结，所以
可以见到A夜发热，谵语烦躁如狂的现象，还有凡是血分证左
热，夜热为甚。顺便提一下，癌血的疼痛，也是夜里痛得厉
害。夜里阴气盛，就痛得更厉害。那么这个和刚才讲的祛瘀宜
温就不同了，因为它本身是由邪热和血相结，是困热而瘀，所
以用了调胃承气汤。但是这里加了桃仁和桂枝，这两个药并不
寒。目此，尽管用了大黄、芒硝，它还是用两千温药合起来，
主要是利用它们活血化瘴的功能，再通过与硝、黄的配合，这
样瘀血�
