中医诊断学-第12部分
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俞穴按压的原理是俞穴分布在脊柱两侧旁开一寸五分的足太阳膀胱经上，是经络气血在体表通过的重点部位，是五脏六腑之气转输的地方。所以，机体内部脏腑的病变，也常在该处产生一定的反应和变化，故按俞穴即可察病也可治病，值得推广。
俞穴的异常反应主要是压痛和敏感反应。俞穴的变化主要是出现结节和条索状物。如肺病，可在肺俞摸到结节，或中府穴有压痛。肠痈在上巨虚有压痛。
指压或针刺俞穴可以试验性治疗，从而协助鉴别诊断，如胆道蛔虫腹痛，指压双侧胆俞则疼痛缓解，其他原因的腹痛则不缓解，以资鉴别。
复 习 思 考 题
1、脉象是怎样形成的？有何临床意义？
2、什么是脉诊的遍诊法，三部诊法，寸口诊法？
3、诊脉独取寸口为什么能够反映五脏六府的病变？
4、怎样诊脉2应注意什么7平脉的概念是什么？你对胃、神、根是怎样理解的。
5、人体内外哪些因素可以引起哪些脉象的生理变化？
6、病脉的概念是什么？分述二十八脉象特点、主病。
7、如何按浮、沉、迟、数、虚、实六脉作为辩脉的纲领来鉴别？
8、什么叫真脏脉？七绝脉的特点是什么？有何临床意义？
9、什么叫相兼脉？举例说明相兼脉主病的一般规律是什么？什么叫脉症顺逆？
10、什么是按诊？按诊的方法及临床意义？
11、按肌肤的目的是什么？在疮荡方面进行触按有何临床意义？
12、如何以按手足来探明寒热？何为按尺肤？有何临床意义？
13、按胸胁主要侯哪些病交7为什么？按虚里有何意义？
14、腹部按诊应注意什么？如何从腹部按诊来辨寒热、疼痛、腹胀、肿块、虫积？
15、按俞穴为什么能诊病？请举例说明？
第三章 八 纲
目 的 要 的
1、掌握表、里、寒、热、虚、实、阴、阳的基本概念。
2、掌握八纲之间的“相兼”、“转化”、“夹杂”的基本概念。
主 要 内 容
1、八纲的概念：八纲，即指阴、阳、表、里、寒、热、虚、实八类证候。
2、八纲辨证：通过对四诊所得的材料，进行综合分析，进而用阴、阳、表、里、寒、热、虚、实这八类证候归纳说明病变的病位、性质以及病变过程中正邪双方力量对比等情况的辨证方法。
3、八纲辨证的意义，疾病的表现尽管极其复杂，但基本上可以用八纲来加以归纳，按其类别、病位、性质及邪正盛衰，分别归属于阴阳、表里、寒热、虚实八个证候。其中阴阳又可概括其他六纲，即表、热、实证为阳；里、虚、寒证为阴，故阴阳又是八纲中的总纲。
4、八纲之间的关系，八纲不仅可以单独出现，同时又可相互联系，不可分割。
（1）八纲相兼，二纲或两纲以上证候同时出现，为八纲相兼，如表寒、表热、虚寒、虚热、里虚寒、里虚热等等。
（2）八纲转化，在一定条件下八纲可相互转化，如表里转化、虚实转化、寒热转化、阴阳转化。
（3）八纲真假：在疾病的一定阶段，八纲可有真假证出现，如实寒假热、真热假寒、真虚假实、真实假虚证。
第一节 表 里
目 的 要 的
1、掌握表里证和半表半里证的主要临床表现、证候分析和鉴别要点。
2、掌握表里同病、表里出入的基本概念和临床表现。
主 要 内 容
1、表、里的概念：表与里是一个相对的概念。如躯壳与脏腑，躯壳为表，脏腑为里；脏与腑，则脏为里，腑为表。
狭义的表里，是指身体的皮毛、肤腠、经络为外；脏腑、骨髓为内。外有病属表。内存病属里。
2、表里辨证的适应范围及意义：表里辩证适用于外感病，其意义可察知病情的轻重、病位深浅及病势转归。表证病浅而轻，里证病深而重，表邪入里为病进，里邪出表为病退。
3、表、里证的临床表现和证候分析。
4、表、里证关系。
一、表 证
＇概念＇表证是指六淫邪气经皮毛、口鼻侵入时所产生的证候。
＇临床表现＇具有起病急、病程短的特点。症见发热恶风寒，舌苔薄白，脉浮。兼见头身疼痛，鼻塞，咳嗽等症。
＇证候分析＇六淫之邪客于皮毛肌表，阻遏卫气，部而发热。卫气受遏，外不能温
煦肌表，则恶风寒。经络阻滞，气血不畅，以致头身疼痛。肺失宣肃，且见鼻塞咳嗽等症。舌淡苔白，脉浮均为邪气在表之征。
二、里 证
＇概念＇里证是疾病深入于里（脏阴、气血、骨髓）的一类证候。
＇临床表现＇里证具有病因复杂，病位广泛，症状繁多的特点，其症状见寒热虚实辨证及脏腑辨证等章节。
＇证候分析＇详见各里证的不同证候内容。
三、半表半里证
＇概念＇外邪由表内传，尚未入里；或里邪透表，尚未出于表，邪正相搏于半表半里之间，称为半表半里证。
＇临床表现＇详见六经辨证中的少阳证。
＇证候分析＇详见六经辨证中的少阳证，
四、表证和里证的鉴别要点
辨别表证和里证，主要是审察病证寒热，舌象，脉象等变化。一般说来，外感病中发热、恶寒同时并见的属表证；但发热不恶寒或但寒不热的属里证。表证舌苔少变化，里证舌苔多变化，脉浮主表证，脉沉主里证。
五、表证和里证的关系
（一） 表里同病
＇概念＇表证和里证在同一时期出现，称表里同病。
＇临床表现＇表里同病常见有三种情况：表里同时受病；表证末罢，又及于里；里病末愈，又加新感。
由于表证和里证往往与寒热虚实相关，所以表里同病有多种证候。临床常见的有表寒里热，表热里寒，表虚里实，表实里虚等。
＇证候分析＇ （详见寒热虚实辨证）。
（二） 表里出入
＇概念＇
表邪入里：凡病表证，表邪不解，内传入里，称为表邪入里。
里邪出表：某些里证，病邪从里通达于外，称为里邪出表。
＇临床表现＇
表邪入里：表证已罢，仅有里证。
里邪出表：里证减轻，有邪气从肌表通达于外的征象。如内热烦躁，咳逆胸闷，此为里证。当有邪气外透之机，则继而可见发热汗出，或见痧瘖，或出疹点是邪气从肌表而出的征象。
＇证候分析＇
表邪入里：多由正气不足，或邪气过盛，或护理不当，或误治、失治等因素所致，表证病势加重，预后不良。
里邪出表：多由治疗护理得当，正气增强而成。是邪有出路，表示病势减轻，预后良好。
复 习 思 考 题
1、什么叫八纲及八纲辨证？有何临床意义？
2、表里证鉴别要点是什么？
3、表证入里与里证出表有何区别？
第二节 寒 热
目 的 要 的
1、掌握寒、热证的主要临床表现和证候分析、鉴别要点。
2、掌握寒热错杂、转化和真假的辩证要点。
3、掌握表寒、表热、里寒、里热的临床表现和证候分析。
主 要 内 容
1、寒、热证的基本概念。
2、寒证、热证与寒象、热象之间的联系与区别。
3、寒热辨证的意义：主要在于辨别疾病的性质和机体阴阳偏盛偏衰的不同变化。阴盛或阳虚，其证属寒；阳盛或阴虚，其证属热。
4、寒、热证的临床表现及证候分析。
5、寒、热证的鉴别要点。
6、寒、热证之间联系。
7、寒、热证与表、里证的关系。
一、寒 证
＇概念＇寒证，是感受寒邪，或阴盛阳虚所表现的证候。具体地说，寒证是指一组有寒象的症状和体征的证候。这也是寒证与寒象的区别。
＇临床表现＇寒证包括表寒、里寒、虚寒、实寒。因导致寒证的原因是诸方面的。故各类寒证证候表现不尽一致，一般表现为阳气温化不足的特点，如恶寒喜暖，面色 白，肢冷踡卧，口淡不渴，痰、涎、涕、便清稀，舌淡苔润，脉迟或紧等。
＇证候分析＇阳气不足或阴寒独盛，不能温煦形体，故见诸寒象；阳虚气不化水，所以有“诸寒水液，澄澈清冷”之症。
二、热 证
＇概念＇热证是指感受热邪，或阳盛阴虚，人体的机能活动尤进所表现的证候。具体地说，热证是指一组有热象的症状和体征的证候。这也是热证与热象的区别。
＇临床表现＇各类热证的证候表现也不尽一致，一般均表现为发热、津伤不足和热扰心神的基本特征。如恶热喜冷，口淡喜冷饮，顶红目赤，烦躁不宁，痰、涕黄稠，小便短赤，大便干结，舌红苔黄而干燥。脉数等。
＇证候分析＇阳热内盛，耗伤津液，故见热盛津亏之征。如恶热喜冷，口渴喜冷饮，痰涕黄稠，大便干结，小便短赤；热扰心神，火性上炎，故烦躁不宁，面红目赤，舌红苔黄为热征，舌干少津为伤阴，热助血行则脉数。
三、寒热证鉴别要点
表1 寒热证鉴别要点简表
鉴别项目
症状体征
证形 寒 热 口 渴 面 色 四 肢 二 便 舌 象 脉 象
寒 证 恶寒喜热 不 渴 白 冷 大便稀薄
小便清长 舌 淡
苔白润 迟或紧
热 证 恶热喜寒 渴喜冷饮 红 赤 热 大便干结
小便短赤 舌 红
苔 黄 数
四、寒证与热证的关系
主要表现为寒热错杂、转化和真假三种关系。
（一） 寒热错杂
＇概念＇是指寒热两类症状同时并见且同时反映的都是疾病的本质。
＇临床表现＇可分以下四种类型：
上热下寒：患者上部表现为热，下部表现为寒的证候。
上寒下热：患者上部表现为寒，下部表现为热的证候。
表寒里热：患者外为表寒证，内为里热证。
表热里寒：外感风热，又误下损伤中阳，或原本素日中阳不足。
＇证候分析＇上热下寒，上寒下热病因多由寒热错杂，病理为阴阳之气不相协调，或为阳盛于上，阴盛于下；或阴盛于上，阳盛于下所致。
表寒里热证，常由于本有内热，又外感风寒；或外邪传里化然而表寒未解的病证。
表热里寒证，多见于素有里寒而复感风热；或表热还未解，误下以致脾胃阳气损伤的证候。
（二） 寒热真假
＇概念＇寒证见热象，为真寒假热证；热证见寒象，为真热假寒证。
＇临床表现＇可见以下两种类型：
真寒假热证：即内有真寒而外见假热的证候。身热反欲盖衣被，口渴喜热饮，饮亦不多，脉大而无力，并且还可以见到四肢厥冷，下利清谷，小便清长，舌淡苔白等一派寒象。
真热假寒证，是内有真热而外见假寒的证候。肢冷而身热不恶寒，反恶热，脉沉数而有力，更见烦渴喜冷饮，咽于，口臭，谵语，小便短赤，大便燥结或热痢下重，舌红苔黄而干。
＇鉴别要点＇假象的出现，多在四肢、皮肤和面色方面。而脏腑、气血、津液等方面的内在表现是如实地反映了疾病的本质，故辨证时应以里证、舌脉等作为诊断的依据。
假象和真象的不同点在于假象之面赤，是面色 白而仅在颧颊上浅红娇嫩，时隐时现
