中医内科学(七版)-第119部分
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（邱德文等主编．中国名老中医药专家学术经验集内科学家李明富．贵州科学技术出版社．1999）
病案三
黄某，男，58岁。1978年5月8日初诊。
（第五集）？极力倡导活血化瘀的中医
于1977年12月以无痛性血尿，于某医学院一院作膀胱镜检查诊为膀胱肿瘤，行膀胱部切除手术，病理切片为膀胱移行上皮乳头癌Ⅱ级。手术后曾在当地服过中药。半年后于1978年5月5日膀胱镜检查为复发，并作电灼处理。初诊脉濡微数，苔薄。以扶正祛邪为主。处以：太子参12g，茯苓12g，白术12g，炙甘草9g，淡竹叶6g，白花蛇舌草9g，薏苡仁30g，黄柏4．5g，六味地黄丸（包煎）30Ro以上方为基础，适当作一些加减：在扶正方面增加或更用党参、沙参，黄芪、天冬、平地木，黄精，红枣，炙鳖甲等；在抗癌方面酌加猪苓、半枝莲等。治疗3个月后作膀胱镜检查，未见肿瘤复发，半年后又作检查，亦未见复
发。以后隔日服用上方，并每日煮食薏米仁30g不间断，已恢复全日工作。
（史宇广等主编．当代名医临证精华？肿瘤专辑？何任．中医古籍出版社．1992）
＇文献摘要＇
《灵枢？五变》：“人之善病肠中积聚者，何以候之？少俞答曰：皮肤薄而不泽，肉不坚而淖泽，如此肠胃恶，恶则邪气留止，积聚乃伤。”
《难经？论五脏积病》： “肺之积名曰息贲，在右胁下，覆大如杯。久不已，令人洒淅寒热，喘咳，发肺壅。”
《圣济总录？积聚门》：“症瘕癖结者，积聚之异名也。”
《济生方？下痢》：“大便下血，血清而色鲜者，肠风也；浊而色黯者，脏毒也。”《丹溪心法？痰》：“凡人身上中下有块者，多是痰，……痰夹瘀血，遂成窠囊。”《景岳全书？积聚》：“治积之要，在知攻补之宜，而攻补之宜，当于孰缓孰急中辨之。《杂病源流犀烛？积聚症瘕痃癖痞源流》： “邪积胸中，阻塞气道，气不宣通，为痰，为血，皆得与正相搏，邪既胜，正不得而制之，遂结成形而有块。”《医林改错？膈下逐瘀汤所治之症目》：“无沦何处，皆有气血，……气无形不能结块，块者，必有形之血也。血受寒则凝结成块，血受热则煎熬成块”。第七章 肢体经络病证…
肢体经络病证是由于外感或内伤等因素，导致机体病变，出现肢体经络相关症状，甚或
肢体功能障碍、结构失常的一类疾病。肢体即四肢和外在的躯体，与经络相连，具有防御外邪，保护内在脏腑组织的作用，在生理上以通利为顺，在病理上因瘀滞或失养而为病。
经络是经脉和络脉的总称。经脉纵行人体上下，沟通脏腑表里；络脉横行经脉之间，交错分布在全身各处。《灵枢？海沦》篇说：“经脉者，内属于脏腑，外络于肢节。”揭示了经络与人体的有机联系。《灵枢？本脏》篇云：“经脉者，可以行气血而营阴阳，濡筋骨利关节者也。”概括了经络的功能作用。经络在人体，内联五脏六腑，外络四肢百骸，是沟通内外，联系上下，运行气血，输布营养，维持机体生命活动的网络系统。经络与脏腑，骨骼、筋脉，肌表等有机相联，既是躯体各部的联络系统，运行气血的循环系统，主束骨而利关节的运动系统，又是疾病传变的反应系统，抗御外邪的防卫系统。在病理状态下，经络受邪，痹
阻不通；脏腑戕伤，脉络受病，均可导致疾病的发生。
肢体经络病证涉及范围较广，本章仅就痹证，痉证、痿证、颤证、腰痛展开讨论。而与经络肢体相关的其它病证，将在本书相关章节或有关学科中讨论。
第一节 痹证
痹证是由于风，寒，湿，热等邪气闭阻经络，影响气血运行，导致肢体筋骨、关节、肌
肉等处发生疼痛、重着、酸楚、麻木，或关节屈伸不利，僵硬，肿大，变形等症状的一种疾病。轻者病在四肢关节肌肉，重者可内舍于脏。
中医文献中有关痹证的沦述相当丰富。《内经》不仅提出了痹之病名，而且对其病因病机、证候分类以及转归，预后等均作了较详细的沦述。如《素问？痹论》指出：“风，寒，湿三气杂至，合而为痹。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”《素问？四时刺逆从论》云：“厥阴有余病阴痹，不足病生热痹”。因感邪季节、患病部位及临床症状的不同， 《内经》又有五痹之分。《素问？痹论》曰： “以冬遇此者为骨痹，以春遇此者为筋痹，以夏遇此者为脉痹，以至阴遇此者为肌痹，以秋遇此者为皮痹。”《素问？痹论》还以整体观阐述了痹与五脏的关系： “五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾。筋痹不已，复感于邪，内舍于肝。脉痹不已，复感于邪，内舍于心。肌痹不已，复感于邪，内舍于脾。皮痹不已，复感于邪，内舍于肺”。并在预后方面指出：
“其人脏者死，其留连筋骨者痛久，其留连皮肤者易已。”
历代医家还根据疾病的不同症状特点，赋予不同的病名
在治法方药上亦渐趋丰富。张仲景《金匮要略》有湿痹、血痹，历节之名，其中历节病的特点是遍历关节疼痛，所创桂枝芍药知母汤、乌头汤等方，至今仍为临床常用。巢元方《诸病源候论》又称为“历节风”；王焘纱＋台秘要》述其症状痛如虎咬，昼轻夜重，而称“白虎病”；严用和《济生方》则称“白虎历节”；未丹溪《格致余沦》又称“痛风”；王肯堂《证治准绳》对膝关节肿大者称为“鹤膝风”，手指关节肿大者称为“鼓槌风”；李中梓《医宗必读？痹》阐明“治风先治血，血行风自灭”的治则；叶天士对痹久不愈，邪人于络，用活血化瘀法治疗，并重用虫类药剔络搜风，对临床均有较大指导意义。
本病的临床表现多与西医学的结缔组织病、骨与关节等疾病相关，常见疾病如风湿性关节炎、类风湿性关节炎，反应性关节炎，肌纤维炎、强直性脊柱炎，痛风等，它如增生性骨关节炎等出现痹证的临床表现时，均可参考本节内容辨证论治。
＇病因病机＇
痹证的发生与体质因素、气候条件，生活环境及饮食等有密切关系。正虚卫外不固是痹证发生的内在基础，感受外邪是痹证发生的外在条件。邪气痹阻经脉为其病机根本，病变多累及肢体筋骨、肌肉、关节，甚则影响脏腑。
一、病因
1．外因
外因为痹证发生的条件。
（1）感受风寒湿邪：久居潮湿之地，严寒冻伤，贪凉露宿、睡卧当风，暴雨浇淋、水中作业或汗出入水等，外邪注于肌腠经络，滞留于关节筋骨，导致气血痹阻而发为风寒湿痹。由于感受风寒湿邪各有所偏盛，而有行痹，痛痹、着痹之别。若素体阳气偏盛，内有蓄热，复感风寒湿邪，可从阳化热；或风寒湿痹经久不愈，亦可蕴而化热。
（2）感受风湿热邪：久居炎热潮湿之地，外感风湿热邪，袭于肌腠，壅于经络，痹阻气
血经脉，滞留于关节筋骨，发为风湿热痹
2， 内因
内因为发病的基础。
（1）劳逸不当：劳欲过度，将息失宜防御机能降低，汗出肌疏，外邪乘袭。
精气亏损，卫外不固；或激烈活动后体力下降
（2）久病体虚：老年体虚，肝肾不足，肢体筋脉失养；或病后、产生气血不足，腠理空疏，外邪乘虚而人。如《济生方？痹》所云：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”
此外，恣食甘肥厚腻或酒热海腥发物，导致脾运失健，湿热痰浊内生：或跌仆外伤，损及肢体筋脉，气血经脉痹阻，亦与痹证发生有关。
二、病机
风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气滞留肢体筋脉、关节，肌肉，经脉闭阻，不通则痛，是痹证的基本病机。患者平素体虚，阳气不足，卫外不固，腠理空虚，易为风、寒、湿、热之
邪乘虚侵袭，痹阻筋脉，肌肉、骨节，而致营卫行涩，经络不通，发生疼痛、肿胀、酸楚，麻木，或肢体活动不灵。外邪侵袭机体，又可因人的禀赋素质不同而有寒热转化。素体阳气偏盛，内有蓄热者，感受风寒湿邪，易从阳化热，而成为风湿热痹。阳气虚衰者，寒自内生，复感风寒湿邪，多从阴化寒，而成为风寒湿痹。
痰浊，瘀血、水湿在疾病的发生发展过程中起着重要作用。邪痹经脉，脉道阻滞，迁延不愈，影响气血津液运行输布。血滞而为瘀，津停而为痰，酿成痰浊瘀血，痰浊瘀血阻痹经络，可出现皮肤瘀斑、关节周围结节、屈伸不利等症；痰浊瘀血与外邪相合，阻闭经络，深入骨骱，导致关节肿胀，僵硬，变形。痹证日久，影响脏腑功能，津液失于输布，水湿停聚局部，可致关节肢体肿胀。痰瘀水湿可相互影响，兼夹转化，如湿聚为痰，血滞为瘀，痰可碍血，瘀能化水，痰瘀水湿互结，旧病新邪胶着，而致病程缠绵，顽固不愈。
病初邪在经脉，累及筋骨、肌肉，关节，日久耗伤气血，损及肝肾，虚实相兼；痹证日久，也可由经络累及脏腑，出现相应的脏腑病变，其中以心痹较为多见，《素问？痹沦》：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。”临床常见心烦、惊悸，动则喘促，甚则下肢水
不能平卧等症状。
＇诊查要点＇
一、诊断依据
1．临床表现为肢体关节、肌肉疼痛，屈伸不利，或疼痛游走不定，甚则关节剧痛、肿大，强硬、变形。
2．发病及病情的轻重常与劳累以及季节，气候的寒冷、潮湿等天气变化有关，某些痹证的发生和加重可与饮食不当有关：
3．本病可发生于任何年龄，但不同年龄的发病与疾病的类型有一定的关系。
二、病证鉴别
痹旺与痿证的鉴别：痹证是由风，寒，湿、热之邪流注肌腠经络，痹阻筋脉关节而致。鉴别要点首先在于痛与不痛，痹证以关节疼痛为主，而痿证则为肢体力弱，无疼痛症状；其次要观察肢体的活动障碍，痿证是无力运动，痹证是因痛而影响活动；再者，部分痿证病初即有肌肉萎缩，而痹证则是由于疼痛甚或关节僵直不能活动， 日久废而不用导致肌肉萎缩。
三、相关检查
病变相关部位的骨关节x线和CT等影像学检查常有助于本病的诊断和了解骨关节疾病
的病变部位与损伤程度。实验室检查如抗溶血性链球菌“O”，红细胞沉降率，C—反应蛋白，黏蛋白、血清免疫球蛋白、类风湿因子、血清抗核抗体，血清蛋白电泳．血尿酸盐以及关节镜等检查，有助于西医相关疾病的诊断与鉴别诊断。心电图，有关血清酶及心脏彩色超声多普勒等检查可提示痹证是否内舍人心。
＇辨证论治＇
一、辨证要点
痹证的辨证，一是要辨邪气的偏盛，二是要辨别虚实。临床痹痛游走不定者为行痹，属风邪盛；痛势较甚，痛有定处，遇寒加重者为痛痹，属寒邪盛；关节酸痛．重着，漫肿者为着痹，属湿邪盛；关节肿胀，肌肤掀红，灼热疼痛为热痹，属热邪盛。关节疼痛日久，肿胀局限，或见皮下结节者为痰；关节肿胀，僵硬，疼痛不移，肌肤紫暗或瘀斑等为瘀。一般说来，痹证新发，风，寒、湿、热，痰，瘀之邪明显者为实；痹证日久，耗伤气血，损及脏腑，肝肾不足为虚；病程缠绵， 日久不愈，常为痰瘀互结，肝肾亏虚之虚实夹杂
