中医内科学(七版)-第123部分

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之邪，内则脏腑失调，气血亏虚、痰阻血瘀而筋脉失养。根据痉证的临床特点，一般不难作出诊断。本病应与痼证，厥证、中风、破伤风，颤证等病证相鉴别。
　　　痉证治疗的原则是急则舒筋解痉以治其标，缓则扶正益损以治其本。同时，必须辨明外感与内伤，虚证与实证，切勿滥用潜镇熄风之品。一般来说，外感发痉多属实证，治当先祛其邪，如属风寒湿邪，宜祛风、散寒，除湿；若邪热炽盛，热动肝风，风火相煽，宜清热熄风止痉；若热邪人里而实热内结，消灼阴液致痉者，宜泄热存阴止痉；热人心营，扰动神明，宜清心透营止痉；痰浊壅阻经脉，蒙蔽清窍，宜熄风止痉，豁痰开窍。内伤发痉，多属虚证，重在治本扶正，临证当辨其损及脏腑而调之，若属伤津脱液，阴血亏虚者，当增液，养阴、补血为主。临证中还当根据病理转化而兼顾其变证。
　　　痉证多起病急，变化较快。外感发痉，属邪实正盛，若能迅速祛散外邪，痉证得以控制，则预后较好。内伤发痉，多虚中夹实，治疗较为困难，应细察病机，审慎调治。古代医家根据临床经验，认为痉证若见有口张目瞪、昏昧无知，或见有戴眼反折、遗尿，或见有汗出如油如珠等，均属预后不良的征象。　　　　；
＇临床备要＇
　　　　1．痉证必须详辨外感与内伤、虚证与实证。外感发痉多属实证，内伤发痉多为虚证，另外可从其发作的程度，频度、幅度辨别虚实。在治疗上，外感者，当先祛其邪，宜祛风，散寒，除湿；若邪热人里，消灼津液，当泄热存阴。内伤者，在临床上属阴伤血少者为多见，所以其治疗以滋阴养血为大法。此外，肝主筋，主风主动，故痉证治疗，在辨证用药的基础上，常酌加天麻、钩藤，石决明，代赭石、蜈蚣、全蝎等平肝熄风止痉之品。
　？　　2，对痉证的治疗还应结合辨病。痉证常常是一种临床危急重症的表现，大多发病较急，变化迅速，预后较差。因此，除必要的对症处理外，其关键在于对原发疾病的治疗，应尽快明确诊断，进行有效的病因治疗。例如对各种高热致痉，应积极查找引起高热的原因，并针对原发疾病采取有效的防治措施。流行性乙型脑炎，流行性脑脊髓膜炎等各种急性热病在疾病的发展过程中，均可出现项背强急，四肢抽搐，角弓反张等痉证的表现，此时应充分发挥
中西医各自的优势，积极治疗其原发病，防止病情恶化。
　　　3．痉证发病常有先兆，应积极采取措施预防。一旦发生痉证，则应积极救治病人的生命。病情较轻者，可根据辨证给以相应的方药口服，如病情较重、较急者即服用安宫牛黄丸，至宝丹或紫雪丹，并采取相应的急救措施，以免贻误病情。
＇医案选读＇
　　　　董姓女，1岁半，1951年8月13日初诊。
　　　病史：患儿于8月9日开始高热，精神萎靡，不思饮食，时有呕逆，曾呕吐两次，呈喷射性，于11日急诊人某医院，经检查为流行性乙型脑炎。治疗未效，病势反进，壮热无汗，四肢厥冷，体温持续在39．5℃—40．5℃，嗜睡，躁动不安，不进饮食，小便短赤，大便不行，并时有阵发性抽风，发作寸四肢抽搐，两眼上翻，呼吸闭止，口唇青紫。因病情日趋重笃，家长乃携患儿于13日宋诊。
　　　检查：患儿神愦，眼闭，唇青，呼吸短促，四肢厥冷红透过命关，脉浮数。
　　　辨证：暑热亢盛，内动肝风，气营两燔，邪传心包。
　　　冶法：清营解表，透邪涤暑，清心开窍，平肝熄风。
舌质绛，舌苔黄厚少津，指纹紫
　　　　处方：钩藤二钱　　薄荷一钱半　　生石膏八钱（捣）　　金银花二钱　　石菖蒲二钱（捣）生滑石三钱（捣）　　石斛二钱　　香薷一钱半　　全蝎一钱半（捣）　　蝉衣一钱半　　甘草一钱淡竹叶一钱半　　灯心五分　　煎两遍约150毫升，第一次喂下后，待20分钟，喂大米汤少许过半小时后，再喂第二次药，取汗。
　　　另仿至宝丹，珠黄散、镇痉散，撮风散等方义，配清热镇痉药粉一料。
　　　牛黄一钱　　朱砂三分　　全蝎三钱　　琥珀六分　　蜈蚣七条（隔纸炙）　　羚羊角粉一钱半羚羊角骨二钱　　犀角一钱　　天竺黄一钱半　　僵蚕一钱半　　熊胆五分　　麝香三分　　共为细粉
服用法：每次服二分，一天三至四次。
　　　13日晚7点二诊：药后全身微汗出，体温稍退，已能吃奶，仍嗜睡，偶有抽风仍未解，舌苔脉象同前，指纹红色，退至气关，病势巳见好转。为其改方，清热凉血止痉，荡涤阳明热结。
　　　　钩藤二钱　　生石膏八钱（研细粉）　　石斛三钱　　生滑石三钱　　石菖蒲二钱（捣）　　全蝎一钱（去刺捣）　　酸枣仁二钱（捣）　　玄参二钱　　大黄二钱　　香薷一钱半　　枳实三钱　　白豆蔻一钱半　　犀角一钱　　甘草一钱　　灯心五分　　玄明粉二钱（分冲）　　煎两遍约150毫升，分两次服，并继服清热镇痉药粉四次。
　　　14日三诊：体温降至38℃，抽风已止，大便已解，下黑粪块二次，稀黑粪三次，神识已清，能认父母，稍能进食，舌苔略退，稍干少津，脉仍有数象。
　　　大热已减，腑气已通，余焰未尽，津液亏损。再改方，清泄余热，养阴生津。
　　　钩藤二钱　　生石膏五钱（研）　　生滑石三钱（研）　　石菖蒲二钱（捣）　　石斛三钱　　麦冬四钱　　川贝一钱半　　人参一钱　　白芍一钱半　　甘草八分　　全蝎一钱（捣）　　灯心五分
继服上方两付，脉静身凉而愈，无后遗症。（戴岐等．刘惠民医案选？神经精神科．山东科学技术出版社病案二陶某，女，7岁。
发热数日，忽然昏迷不醒，　　日闭不开，两手拘急厥冷，牙关紧闭，角弓反张，二便秘
涩。诊视脉伏不应指，口噤，舌不易察，面色晦滞，手压其腹则反张更甚，其腹必痛。《金匮要略》：“痉为病，胸满口噤，卧不著席，脚挛急，必骱齿，可与大承气汤。”此为厥深热深，议用急下存阴法。
　　　炒枳实5克　　制厚朴5克　　锦纹黄（泡）10克　　玄明粉（泡）10克
　　　复诊：抉齿连续灌服，服药后一时许，扰动不安，呻吟一声，泻下黏液夹血的粪便极
多，痉止厥回。更进一剂，热退神清，但口渴甚，腹部阵痛拒按，显然“胃家实”也。
　　　杭白芍10克　　炒山栀5克　　淡黄芩5克　　川黄连3克　　炒枳实5克　　牡丹皮5克　　天花粉7克　　锦纹黄（泡）7克　　飞滑石10克　　粉甘草3克
　　　复诊方服至3剂，渴止，二便畅利而愈。
　　　（李聪甫．李聪甫医案？痉证．湖南科学技术出版社．1979）
＇文献摘要＇
　　　　《金匮要略？痉湿暍病脉证并治》：“太阳病，发热无汗，反恶寒者，名曰刚痉。太阳病，发热汗出，而不恶寒，名曰柔痉。”　　“太阳病，其证备，身体强，　　几几然，脉反沉迟，此为痉。栝萎桂枝汤主之。”“太阳病，无汗，而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之。”“痉为病，胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必龄齿，可与大承气汤。”
　　　《金匮要略方论本义？痉病总论》：　　“脉者人之正气正血所行之道路也，杂错乎邪风、邪湿、邪寒，则脉行之道路必阻塞壅滞，而拘急蜷挛之证见矣。”
　　　《诸病源候论？产后中风痉候》：“产后中风痉者，因产伤动血脉，脏腑虚竭，饮食未复，未满日月，荣卫虚伤，风气得人五脏，伤太阳之经，复感寒湿，寒搏于筋则发痉，其状口急噤，背强直，摇头耳鸣，腰为反折，须臾十发，气急如绝，汗出如雨，手拭不及者，皆死。”
　　　《三因极一病证方论》：　　“夫人之筋，各随经络结束于身。血气内虚，外为风，寒、湿、
热之所中，则痊。”
　　　《景岳全书？杂证漠？痉病》：　　“愚渭痉之为病所以反张。其病在血液，血液枯燥，所以筋挛。”痉，盖传写之误耳。其证则脊背反张，头摇口噤寒面赤之类皆是也。”
强直反张病也。其病在筋脉，筋脉拘急，“痊之为病，即《内经》之痉病也，以痉作戴眼项强，四肢拘急，或见身热足寒，恶
　　　　《温热经纬，薛生白湿热病篇》：　　“湿热证，三四日即口噤，四肢牵引拘急，甚则角弓反张，此湿热侵入经络脉隧中。”“伤寒之痉自外来，证属太阳，治以散外邪为主。湿热之痉自内出，波及太阳，治以熄内风为主。”
　　　《医林改错？论抽风不是风》：“项背反张，四肢抽搐，手足握固，乃气虚不固肢体也；两目天吊，口噤不开，乃气虚不上升也……元气既虚，必不能走于血管，血管无气，必停留而瘀。
第三节　　痿证
　　　　痿证是指肢体筋脉弛缓，软弱无力以下肢痿弱较为常见，亦称“痿譬”。
不能随意运动，或伴有肌肉萎缩的一种病证。临床
　　　　《内经》对本病论述颇详，阐述了痿证的病因病机、病证分类及治疗原则。《素问？痿论》指出本病的主要病机是“肺热叶焦”，肺燥不能输精于五脏，因而五体失养，肢体痿软。还将痿证分为皮、脉、筋、骨、肉五痿，以示病情的浅深轻重以及与五脏的关系，在发病原因上，《素问？痿论》指出了“热伤五脏”，“思想无穷”，“焦虑太过”、“有渐于湿”及远行劳倦、房劳太过等，　　《素问？生气通天论》又指出：　　“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿。”认为湿热也是痿证成因之一。在治疗上，　　《素问？痿论》提出“治痿独取阳明”的基本原则，其理论依据是：　　“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。”冲，任，督，带脉皆络合于阳明，故“阳明虚则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也。”“独取阳明”成为指导临床治疗痿证的重要原则。
　　　隋唐至北宋时期，将痿列入风门，较少进行专题讨论。直到金元，张子和《儒门事亲？风痹痿厥近世差互说》把风、痹，厥与痿证进行了鉴别，强调“痿病无寒”，认为痿证的病机是“由肾水不能胜心火，心火上灼肺金。肺金受火制，六叶皆焦，皮毛虚弱，急而薄著，则生痿壁”。其临床表现为“四末之疾，动而或劲者为风，不仁或痛者为痹，弱而不用者为痿，逆而寒热者为厥，此其状未尝同也”。朱丹溪承张子和之说，力纠“风痿混同”之弊，在治法方面主张“泻南方则肺金清而东方不实……补北方则心火降而西方不虚”，提出了“泻南方，补北方”的治疗原则，在具体辨证方面又有湿热、湿痰、气虚、瘀血之别，对后世影响颇深。
　　　明清以后对痿证的辨证论治日趋完善。《景岳全书？痿论》指出，痿证实际上并非尽是阴虚火旺，认为“元气败伤则精虚不能灌溉，血虚不能营养者，亦不少矣，若慨从火论，则恐真阳衰败，及土衰水涸者有不能堪，故当酌寒热之浅深，审虚实之缓急，以施治疗，庶得治痿之全。”
根据本病的临床表现，西医学中多发性神经炎、运动神经元疾病、脊髓病变，重症肌无周期性麻痹等表现为肢体痿软无力，不能随意运动者，均可参照本节辨证沦治。
＇病因病机＇
　　　　痿证形成的原因颇为复杂。外感温热毒邪，内伤情志，饮食劳倦、先天不足、节，跌打损伤以及接触神经毒性药物等，均可致使五脏受损，精津不足，气血亏耗，脉失养，而发为痿证。
　

　

一、病因
　　　　1．感受温毒
　　　温热毒邪内侵，或病后余邪未尽，低热不解，或温病高