中医内科学(七版)-第67部分
按键盘上方向键 ← 或 → 可快速上下翻页，按键盘上的 Enter 键可回到本书目录页，按键盘上方向键 ↑ 可回到本页顶部！
————未阅读完？加入书签已便下次继续阅读！
脉沉细或沉迟无力。证机概要：脾肾阳虚，水寒内聚。治法：温肾助阳，化气行水。代表方：济生肾气丸合真武汤加减。
主，表情淡漠，动作迟缓，形寒肢冷，治以温补肾阳为主，方用右归丸加减。病至后期，因肾阳久衰，阳损及阴，可导致肾阴亏虚，出现肾阴虚为主的病证，如水肿反复发作，精神疲惫，腰酸遗精，口渴干燥，五心烦热，舌红，脉细弱等。治当滋补肾阴为主，兼利水湿，但养阴不宜过于滋腻，以防伤害阳气，反助水邪。方用左归丸加泽泻、茯苓、冬葵子等。肾虚肝旺，头昏头痛，心慌腿软，肢困者，加鳖甲，牡蛎、杜仲，桑寄生、野菊花，夏枯草。如病程缠绵，反复不愈，正气日衰，复感外邪，证见发热恶寒，肿势增剧，小便短少，此为虚实夹杂，本虚标实之证，治当急则治标，先从风水论治，但应顾及正气虚衰一面，不可过用解表药，以越婢汤为主，酌加党参、菟丝子等补气温肾之药，扶正与祛邪并用。
５．瘀水互结证
水肿延久不退，肿势轻重不一，四肢或全身浮肿或伴血尿，以下肢为主，皮肤瘀斑，腰
部刺痛，舌紫暗，苔白，脉沉细涩。
证机概要：水停湿阻，气滞血瘀，三焦气化不利
治法：活血祛瘀，化气行水。
代表方：桃红四物汤合五苓散。前方活血化瘀，后方通阳行水，适用于水肿兼夹瘀血者或水肿久病之患者。
常用药：当归、赤芍、川芎、丹参养血活血；益母草、红花、凌霄花、路路通、桃仁活血通络；桂枝、附子通阳化气；茯苓，泽泻、车前子利水消肿。
全身肿甚，气喘烦闷，小便不利，此为血瘀水盛，肺气上逆，可加葶苈子、川椒目，泽兰以逐瘀泻肺；如见腰膝酸软，神疲乏力，乃为脾肾亏虚之象，可合用济生肾气丸以温补脾肾，利水肿；对气阳虚者，可配黄芪、附子益气温阳以助化瘀行水之功。
对于久病水肿者，虽无明显瘀阻之象，临床上亦常合用益母草，泽兰、桃仁、红花等药，以加强利尿消肿的效果。
＇预防调护＇
1．避免风邪外袭。外感风邪是水肿发生与复发的重要因素，为防止风邪外袭，病人应注意保暖；感冒流行季节，外出戴口罩，避免去公共场所；居室宜通气，经常用食醋熏蒸，或用艾叶消毒香焚点，进行空气消毒。长期水肿病人卫表多虚，应参加体育锻炼，常服玉屏风散等，提高机体抗病能力。
2．防止水湿外侵。生活环境潮湿者，宜迁居干燥处，平时应避免冒雨涉水，或湿衣久穿不脱，以免湿邪外侵，造成水肿发生。
3．注意调摄饮食。水肿病人应忌盐，肿势重者应予无盐饮食，轻者予低盐饮食（每日食盐量3—4克），肿退之后，亦应注意饮食不可过咸。若因营养障碍而致水肿者，不必过于忌盐，饮食应富含蛋白质，清淡易消化，忌食辛辣肥甘之品。
4．保持皮肤清洁，避免抓破皮肤。水肿病人水液潴留肌肤，皮肤绷紧，容易破损，此外，水肿病人长服肾上腺糖皮质激素，皮肤容易生痤疮，故在洗澡时防止擦伤皮肤，避免抓搔肌肤，以免皮肤感染。对长期卧床者，皮肤外涂滑石粉，经常保持千燥，并定时翻身，以免褥疮发生，加重水肿的病情。
5．每日记录水液的出入量。水肿期间，应严格记录出入量，每日测量体重，以了解水肿的进退消长。若每日尿量少于500毫升寸，要警惕癃闭的发生。
6．坚持治疗，定期随访。水肿患者若已治愈，仍应长期随访，定期复查。若脏气已伤，
未能治愈，必须长期治疗，以期延缓病情进展，保持相对健康，尽量带病延年。
7．劳逸结合，调畅情志。患者应起居有时，避免过度劳累，节制房事，凋摄情志立战胜疾病的信心。
＇结 语＇
水肿是指体内水液潴留，泛滥肌肤，表现以头面、眼睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿为特征的一类病证。病因有风邪袭表，疮毒内犯、外感水湿，饮食不节及禀赋不足、久病劳倦。形成本病的机理为肺失通调，脾失转输，肾失开合，三焦气化不利。临床辨证以阴阳为纲，分清病因，病位，还须注意寒热、虚实的错杂与转化。治疗方法，阳水应发汗、利水、或攻逐，以祛邪为主，同时配合清热解毒、健脾理气等法；阴水当温肾健脾，以扶正为主，同时配以利水、养阴，活血、祛瘀等法。对于虚实夹杂者，或先攻后补，或攻补兼施，须视证的性质、轻重、转变趋势而灵活应用。各种冶法中尤应慎用攻逐法，以免伤正。一般而言，阳水易消，阴水难治。由于疮毒内侵及饮食不足所致水肿，治疗得当，水肿可望治愈。若阴水日久，导致正气大亏，肺，脾、肾三脏功能严重受损，则难向愈，且常易转变为关格，癃闭，胸痹，心悸，眩晕等证。
＇临证备要＇
1．提高临诊辨证能力：水肿病证，病因繁杂，病理变化复杂多变，累及脏腑众多，因正确辨证尤为重要。掌握不同病因致病特点，以及不同脏腑病损的证候特征，有利于提下篇 各论 第五章 肾系病证
高临床辨证能力。一般而言，水肿头面为主，恶风头痛者，多属风；水肿下肢为主，纳呆身重者，多属湿；水肿而伴有咽痛溲赤者，多属热；因疮痍，猩红赤斑而致水肿者，多属疮毒。若水肿较甚，咳喘较急，不能平卧者，病变部位多在肺；水肿日久，纳食不佳，四肢无力，苔腻身重者，病变部位多在脾；水肿反复，腰膝酸软，耳鸣眼花者，病变部位多在肾；水肿下肢明显，心悸怔忡，胸闷烦躁，甚则不能平卧者，病变部位多在心。对于几个病因夹杂，多个脏腑同病者，须结合病史及水肿病机传变规律综合分析。
2．正确使用攻下逐水法：攻下逐水法是治疗阳水的一种方法，即《内经》“去菀陈茎”之意。只宜用于病初体实肿甚，正气尚旺，用发汗．利水法无效，而确有当下之脉证者，症见全身高度浮肿，气喘，心悸，腹水，小便不利，脉沉而有力者。使用该法，宜抓住寸机，以逐水为急，使水邪从大小便而去，可用十枣汤治疗，但应中病即止，水肿衰其大半即应停药，以免过用伤正。俟水退后，即行凋补脾胃，以善其后。病至后期，脾肾两亏而水肿甚者，若强攻之，水稍退可暂安一时，但攻逐之药多易伤正，究属病根未除，待水邪复来，势更凶猛，病情反重，故逐水峻药应慎用。
3．活血化瘀利水法的应用：水与血生理上皆属于阴，相互倚行，互宅互生。病理状态下，水病可致血瘀，瘀血可致水肿。水肿日久，水湿停积，一则久病人络，气机不利，血流不畅，成为瘀血。二则脏腑阳气受损，血失温运而滞留。反之，瘀血阻肺，不能通调水道，水蓄上焦，泛滥为肿。瘀血阻心，心阳不振，循行不利，亦可为肿。血瘀肝脾，脾之运化失健，肝之疏泄失常，水停中焦，发为水肿。瘀血在肾，肾之温煦失司，膀胱气化失调，可致水停下焦。可见，水蓄可病血，血结亦病水。对于此类水肿，单纯采用发汗、利水，行气，温阳之法，往往水肿难除，如化瘀得当，则水肿自消。因此对于瘀血之水肿，活血化瘀利水法，往往是提高水肿疗效的重要环节。临证选方，对湿热瘀积之水肿，可选用三妙丸合血府逐瘀汤，以清热利湿，祛瘀利水。对寒湿瘀结之水肿，可用麻黄附子细卒汤合桃红四物汤，以散寒除湿，逐瘀消肿。气虚阳微，瘀水交阻之水肿，用附桂八味丸合桃红四物汤加黄芪，以温阳益气，通瘀利水。肝肾阴虚之水肿，方用六味地黄丸合桃红四物汤加鸡血藤，桑寄生，以滋阴养血，化瘀行水。现代药理研究显示：活血化瘀之中药具有扩张血管，改善微循环，增加肾血流量，抑制血小板聚集，增加纤维蛋白溶解活性，抗缺血缺氧，抑制抗体产生等作用，对于各种心脏病心衰，肝硬化、肾衰所致水肿，效果良好。
4．慎用肾毒性药物：水肿病久，脾肾多虚，分清泌浊功能失司，湿浊，水毒，瘀血内停，西医检查大多伴有肾功能下降。对于此类病人，若因治疗它病，而使用抗生素等药物时，须考虑到药物对肾脏的毒副作用，做到合理选择品种，合理调整剂量及用药时间，避免使用氨基糖苷类抗生素等肾毒性药物。此外，近年研究发现，含有马兜铃酸的中药，如马兜铃，关木通，木防己、益母草等亦有一定肾毒性，对水肿病人应避免大剂量、长时间使用，详见“癃闭”节。
5．及时治疗水肿的严重变证：水肿诸型，久治不愈，或误治失治，都可发展成脾肾衰败，或湿浊蕴结不泄，气机逆乱的各种严重变证。若不及时救治，均可危及生命。临证应不失时机，力挽危局。水肿的严重变证主要有：①水毒内阻，胃失和降：本证多由湿热壅塞及通降受阻发展而来。症见神昏嗜睡，泛恶呕吐，口有尿味，不思纳食，小便短少，甚或二便
不通，舌苔浊腻，脉细数。治宜通腑泄浊，和胃降逆。方用黄连温胆汤加大黄、石菖蒲。②水凌心肺，阳气衰微：本证多由阳虚水泛发展而来。症见心悸胸闷，喘促难卧，咳吐清涎，手足肿甚，舌淡胖，脉沉细而数。治宜通阳泄浊，温振心阳。方用真武汤合黑锡丹。③虚风扰动，神明不守：本证是由肾精内竭、肝风内动发展而来。症见头晕头痛，步履漂浮，肢体微颤等。治宜熄风潜阳，补元固本。方用大补元煎合羚羊钩藤汤。④邪毒内闭，元神涣散：本证多由各型阴水迁延不愈发展而来。症见神昏肢冷，面色晦滞，泛恶口臭，二便不通，肌衄牙宣，舌红绛，苔焦黄，脉细数。治宜清热解毒，通窍泄浊。方用安宫牛黄丸或紫雪丹口服，大黄煎液保留灌肠。
＇医案选读＇
病案一
薛二小姐 一诊 复病寒热渐退，面浮肢肿，大腹涨满，稍有咳嗽，舌苔微黄，脉象濡滑。因饮食不节，脾弱欠运，水谷之湿蕴于募原，水湿不得从膀胱下出也，还虑增剧。姑拟开鬼门，洁净府，使水湿内外分消。
川桂枝五分 炒黄芩八分 连皮苓四钱 地枯萝三钱 生熟苡仁各三钱 猪苓三钱福泽泻一钱五分 枯碧竹三钱 陈广皮一钱 大腹皮二钱 水炙桑皮二钱 光杏仁三钱淡姜皮五分 冬瓜子皮各三钱
二诊 复病寒热以退，面浮肢肿，胸闷纳少，舌苔灰黄，脉象濡数。因饮食不慎，湿热内阻，脾胃运化失常，今宜疏运分消。
清水豆卷四钱 连皮苓四钱 陈皮一钱 生熟苡仁各三钱 大腹皮二钱 通草八分 地枯萝三钱 枯碧竹三钱 杜赤豆一两 炒谷麦芽各三钱 冬瓜子皮各三钱
三诊 面浮肢肿，渐见轻减，胸闷，纳谷不香，蒂丁下坠。蕴湿痰热未除，肺胃肃运
无权，再拟肃运分消。
连皮苓四钱 生苡仁四钱 光杏仁三钱 大贝母三钱 甜甘草八分 泽泻一钱五分皮一钱 大腹皮二钱 藏青果一钱 水炙桑叶皮各一钱五分 冬瓜子皮各三钱
（沈仲理主编．丁甘仁临证医集？肿胀．上海中医药大学出版社．2000）
病案二
李某，男，42岁。1982年12月12日就诊，住院号60090。
患者于1982年2月因发热、咽痛后出现全身高度浮肿，24小时尿蛋白定量7．56g，血浆
蛋白浓度明显降低，白、球蛋白之比为1．2：2．1，诊断为慢性肾炎肾病型。外院用大量强的松、环磷酰胺、潘生丁、肝素、左旋咪唑等西药治疗
