中医内科学(七版)-第70部分
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，出现水气上凌心肺等重证。膏淋久延可致消瘦乏力，气血两虚之证。
＇临证备要＇
1．掌握复杂病证的辨证论治：淋证是内科常见病证，临床病人病情复杂多样。同一患者常可发生数种淋证并存，虚实夹杂，甚或兼夹消渴，水肿、癃闭等证。辨证时，既要掌握淋证共性，又要熟悉各淋证的特征，通过病因分析，虚实判别，正确分辨各种淋证兼夹、转化：应用实验室检查作为辅助，明确病因。病机、病位、虚实以及标本缓急。
2．正确采用急则治标，缓则治本的治疗原则：如劳淋兼夹热淋，劳淋为本，热淋为标，正虚为本，湿热为标，考虑湿热已上升为主要矛盾，诊疗时应以治热淋为急务，采用清热解毒、利尿通淋之治则，待湿热已清，转以扶正为主。另一方面，如有对本证影响不大的兼证存在时，还应抓住主要矛盾。以石淋兼夹血淋而言，石淋是病因，属本证，血淋是石淋的兼证，属标证，如若血淋不严重，不上升为主要矛盾时，治疗仍应以排石通淋为主，止血为辅。只有做到本证除，才能达到标证愈。但出血量多时又当治血为先。因此临证抓住主要矛
盾是治疗的关键。
3．正确认识淋证“忌汗”、“忌补”之说：淋证的治法，古有忌汗、忌补之说，如《金
匮要略？消渴小便不利淋病脉证并治》说：“淋家不可发汗。”《丹溪心法？淋》说：“最不可用补气之药，气得补而愈胀，血得补而愈涩，热得补而愈盛。”验之临床实际，未必都是如此。淋证往往有畏寒发热，此并非外邪袭表，而是湿热熏蒸，邪正相搏，或因湿热郁于少阳所致，发汗解表， 自非所宜。因淋证多属膀胱有热，阴液常感不足，而辛散发表，用之不当，不仅不能退热，反有劫伤营阴之弊。若淋证确由外感诱发，或淋家新感外邪，症见恶寒发热、鼻塞流涕、咳嗽咽痛者，仍可适当配合运用辛凉解表之剂。因淋家膀胱有热，阴液不足，即使感受寒邪，亦容易化热，宜避免辛温之品。至于淋家忌补之说，是指实热之证而言，诸如脾虚中气下陷，肾虚下元不固， 自当运用健脾益气、补肾固涩等法治之，不必有所禁忌。
4．治疗当博采古今有效方药：在淋证治疗中，不应拘泥于教材中的一些治法及方药，应博采古今有效之方法。对热淋，其主要病理因素是湿热，但在临床，还可见肝经火旺及心火偏盛者，治疗上以八正散为基础方外，还可配合龙胆泻肝汤或导赤散加减用药。对石淋的治疗，使用利水通淋、排石消坚的中药外，加用行气活血、化瘀软坚中药，疗效更佳。实验研究表明：穿山甲片、王不留行、当归、桃仁等中药具有使结石变脆的药理作用；大黄、川芎、牛膝可增强输尿管蠕动，促进结石排出。因此对于石淋日久不愈者，或石淋兼有瘀象者，可在石韦散的基础上配以理气活血化瘀之品。
＇医案选读＇
病案一
谢左 淋浊积年不愈，阴分已亏，而湿热未清。肾与膀胱为表里，肾阴不足，不能潜伏元阳，致浮阳溢人膀胱，蕴成湿热。拟育阴清化，缓图功效。
大生地四钱 云茯苓三钱 潼蒺藜三钱 山萸肉一钱五分 熟女贞二钱 粉丹皮一钱五分 黄柏炭八分 威灵仙二钱 福泽泻一钱五分 怀山药三钱 剪芡实二钱 猪脊髓（酒）
（沈仲理主编．丁甘仁临证医集？淋浊．上海中医药大学出版社．2000）
朱某，女，32岁，工人。1983年7月因左肾结石，于某院切开取石。1988年以来自觉腰腹部疼痛并出现血尿经腹部平片检查诊为左肾复发结石1．1cmxl．5cm。同年10月住某院行碎石治疗2次，拍片复查，结石已碎解，呈颗粒状，但未排出。当月转中医结石专科门诊治疗。阅片见左肾区散在的结石并肾盂积水。近月来肾绞痛发作，腰腹胀痛，时有刺痛，小便涩滞不畅，脓血尿，有时尿痛，舌质稍紫，有瘀点，脉弦涩。证属气滞血瘀，以理气化瘀，通淋排石治之。
金钱草30克，海金沙30克，三棱12克，莪术12克，琥珀末6克，乳香6克，没药6克，怀牛膝15克，蜂房30克，青陈皮各10克，桃杏仁各10克，穿山甲12克，石韦30克，白芷2克。
服8剂后，诸症消失，经复查平片结石阴影消失。嘱其饮淡茶水，并服用防石汤。
（田元祥等编．内科疾病名家验案评析？，肾石病．中国中医药出版社．2000）
病案三
陈某，女，28岁，门诊号：72八09008。初诊：1973年4月24日。
患乳糜尿已7月余，尿浑，赤白相杂，甚则如膏，头晕，腰酸乏力，脉虚弦，舌淡红。尿检：蛋白（＋＋），红细胞（＋＋＋＋），找到脂肪滴。脾肾两虚，湿热下注，膀胱气化失
司，脂液制约无权，下流则成膏淋。拟调补脾肾而化湿热。
党参12克 黄芪12克 炒白术9克 粉革藓12克 炒知柏各6克 制熟地15克蓟草30克 茜草12克 墨旱莲12克 威喜丸（分吞）9克 15剂。
二诊：5月10日。小便浑浊已减，有不爽感，头晕、腰酸较轻，脉沉细，舌红润热渐化未清，仍应前法出入。
党参12克 黄芪12克 炒白术9克 制熟地15克 怀山药12克 粉萆藓12克 小蓟萆30克 墨旱莲15克 泽泻12克 益母草15克 威喜丸（分吞）9克 14剂。
三诊：5月19日。尿清，头晕腰酸亦减，脉弦细苔薄，膏淋已瘥，尿检：蛋白阴性，红细胞未见，脂肪滴未见。仍宜培补脾肾以善后。
党参15克 黄芪12克 炒白术9克 制熟地15克 怀山药12克 山萸肉9克 枸杞子9克 潼白蒺藜各9克 菟丝子12克 威喜丸（分吞）9克 7剂。
（张小萍等编．中医内科医案精选？I肾膀胱病证．上海中医药大学出版社．2001）
＇文献摘要＇
《中藏经？论淋沥小便不利》： “五脏不通，六腑不和，三焦痞涩，营卫耗失。……砂淋腹脐中隐痛，小便难，其痛不可忍，须臾，从小便中下如砂石之类。虚伤真气，邪热渐结聚而成砂。又如似水煮盐，火大水少，盐渐成石之类。……非一时而作也，盖远久乃成即五岁，败即三年，壮人五载，祸必至矣。宜乎急攻。八淋之中，唯此最危。”
纱L台秘要？集验方》：“五淋者，石淋、气淋，膏淋、劳淋、热淋也。”《济生方？淋闭论治》：“……种凡有五，气，石，血，膏．劳是也。”《金匮翼？诸淋》：“清热利小便，只能治热淋，血淋而已。其膏、砂、石淋破血滋阴方可。”
《张氏医通？淋》：“石淋，须清其积热，涤其砂石，宜麦冬、木通、冬葵子、滑石，车前
子，连翘，瞿麦、知母。又加味葵子茯苓散，专治石淋之圣药。”“劳淋，有脾肾之分。劳于脾者，宜补中益气汤加车前、泽泻；劳于肾者，宜六味汤加麦冬、五味子。”“血淋，须看血色，分冷热。色鲜紫者为实热，以生牛膝为主，兼用车前子，山栀，生地，犀角、桃仁，藕节；血虚而热者，用生地、黄芩，阿胶，柏叶；若色淡者，属肾与膀胱虚冷也，宜六味丸加肉桂；若尺脉沉弦而数者，必有蓄瘀，宜犀角地黄加紫菀、牛膝。燥利耗气之类禁用。”“气淋，宜沉香，肉桂，茯苓，泽泻，佐以木通、瞿麦、葵子、山栀、石韦。实则气滞不通，脐下妨闷，服利药不效者，沉香降气，四磨汤选用。”“膏淋，精溺俱出，小便阻塞，欲出不能而痛，宜茯苓、秋石，海金沙，泽泻、滑石；如不甚痛者，须固涩其精，宜鹿角霜，苁蓉、菟丝子、莲须，芡实，山药，或桑螵蛸，菟丝子等份，蜜丸，服后，以六味地黄丸合聚精丸调补。”“热淋，烦渴引饮，宜导赤散加黄芩；躁热不渴，宜滋肾丸，或淡竹叶煎汤调辰砂益
元散。
附 尿浊
尿浊是以小便浑浊，白如泔浆，尿时无涩痛不利感为主症的疾患。西医学中的乳糜尿多属本病范围。
本病的病机不外乎湿热下注，脾肾亏虚。多由过食肥甘油腻食物，脾失健运，酿湿生热，或某些疾病（如血丝虫病）病后，湿热余邪未清，蕴结下焦，清浊相i昆，而成尿浊。或热盛灼络，络损血溢，则尿浊伴血。如久延不愈，或屡经反复，湿热邪势虽衰，但精微下泄过多，导致脾肾两伤，脾虚中气下陷，肾虚固摄无权，封藏失职，病情更为缠绵。此外，脾肾气虚阳衰，气不摄血，或阴虚火旺，伤络血溢，还可引起尿浊夹血。多食肥腻（动植物脂
肪、蛋白类）食物，或劳累过度，可使本病加重或复发。
本病初起以湿热为多，属实证，治宜清热利湿。病久则脾，肾亏虚，治宜培补脾肾，固摄下元。虚实夹杂者，应标本兼顾。
１．湿热下注证
小便浑浊，色白或黄或红，或夹凝块口干，舌质红，苔黄腻，脉濡数。上有浮油，或伴血块，或尿道有灼热感，口苦
证机概要：过食肥甘，中焦湿热，脾失升降，清浊不分。治法：清热利湿，分清泄浊。代表方：程氏草藓分清饮加减。本方清利湿热，分清泄浊，用于脾胃湿热下注膀胱的尿
常用药：革藓，石菖蒲，黄柏、茵陈、滑石、车前子清热利湿泄浊；莲子心、连翘心、
丹皮，灯心健脾清心。
小腹胀，尿涩不畅根凉血止血。
2．脾虚气陷证
尿浊反复发作，日久不愈，状如白浆，小腹坠胀，神倦无力，面色无华，劳累或进食油腻则发作加重，舌淡苔白，脉虚软。
证机概要：病久脾虚气陷，精微下泄。
治法：健脾益气，升清固摄。
代表方：补中益气汤加减。本方补中益气，升清降浊，用于中气下陷，精微下泄之尿浊。
常用药：党参、黄芪、白术补益中气；山药、益智仁、金樱子，莲子，芡实健脾固摄；升麻、柴胡升清降浊；台乌药，青皮，郁金疏利肝气。
伴有血尿，加小蓟，藕节，白茅尿浊夹血，加藕节、阿胶，旱莲草补气摄血；若见肢冷便溏，可加附子．炮姜温补脾阳。
3．肾虚不固证
尿浊日久不愈，小便乳白如脂膏，精神萎靡，消瘦无力，腰膝酸软，头晕耳鸣。偏于阴虚者，烦热，口干，舌质红，脉细数；偏于阳虚者，面色咣白，形寒肢冷，舌质淡红，脉沉细。
证机概要：肾失固摄，脂液下漏。
治法：偏肾阴虚者，宜滋阴益肾；偏于阳虚者，宜温肾固摄。
代表方：偏肾阴虚者，用知柏地黄丸加减；偏肾阳虚者，鹿茸固涩丸加减。前方滋养肾阴，用于肾阴不足之尿浊；后方温肾固摄，用于肾阳虚衰的尿浊。
常用药：熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子滋养肾阴；鹿茸、附子、菟丝子、肉桂、补骨脂温补肾阳；桑螵蛸、龙骨、益智仁，芡实收敛固摄；茯苓、泽泻利湿健脾。
尿浊夹血者，加阿胶、生地黄、旱莲草养血止血；兼夹湿热者，加知母、黄柏清化湿热；兼有脾气不足者，加黄芪，党参，白术健脾益气。
上述诸证型的治疗，不论虚实，均可加用玉米须、马鞭草、飞廉，葵花心以增强疗效。
第三节 癃闭
癃闭是以小便量少，排尿困难，甚则小便闭塞不通为主症的一种病证。其中小便不畅，点滴而短少，病势较缓者称为癃；小便闭塞，点滴不通，病势较急者称为闭。《证治准绳？闭矗担骸氨振隙灾徊∫玻侄灾斜┚弥狻８潜照弑┎。绫眨愕尾怀觯酌”悴煌ㄊ且玻获呔貌。珩芰ぃ愕味觯
