485-伤寒论辑义-第5部分

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太阳病三日。已发汗。若吐。若下。若温针。仍不解者。此为坏病。桂枝不中与之也。观其脉证。知犯何　
逆。随证治之。（玉函。千金翼。仍。作而。不中与之。作不复中与也。成本。无之字。）　
〔方〕坏。言历遍诸治。而犹不愈。则反复杂误之余。血气已惫坏。难以正名名也。不中。犹言不当也。末　
三句。言　
所以治之之法也。盖既不可名以正名。则亦难以出其正治。故但示人以随机应变之微旨。斯道之一贯。斯言尽　
之矣。〔程〕如汗后。亡阳动经。渴躁谵语。下后。虚烦结胸痞气。吐后。内烦腹胀满。温针后。吐衄惊狂之类。　
纷纭错出者。俱是。既为前治所坏。〔王〕逆者。谓不当汗而汗。不当下而下。或汗下过甚。皆不顺于理。故云　
逆也。〔志〕太阳病至三日。而已发汗。则肌表之邪已去。假使里证未除。若吐之而治其中膈。若下之而清其　
肠胃。若温针而理其经脉。里证仍不解者。此为坏病。夫自败曰坏。言里气自虚。而自败也。〔柯〕坏病者。　
即变证也。若误汗则有遂漏不止。心下悸。脐下悸等证。妄吐则有饥不能食。朝食暮吐。不欲近衣等证。妄下　
则有结胸痞硬。协热下利。胀满清谷等证。火逆则有发黄圊血。亡阳奔豚等证。是桂枝证已罢。故不可更行桂　
枝汤也。桂枝以五味成方。减一增一。便非桂枝汤。非谓桂枝竟不可用。〔钱〕论中凡属误汗吐下之变。皆坏病　
也。故治之之法。即下文误汗误吐误下误烧针诸条。是也。　
案坏。成氏读为古坏切。云为医所坏病也。乃似于义不稳。有太阳病为医所坏。转为少阳。为阳明者。　
则不得谓之为坏病也。巢源云。或已发汗吐下。而病证不解。邪热留于腑脏。致令病候多变。故曰坏伤寒。外　
台秘要引文仲云。伤寒八九日不瘥。名为败伤寒。诸药不能消。又引古今录验云。伤寒五六日以上不解。热在　
胸中。口噤不能言。唯欲饮水。为败伤寒。医所不疗。千金方作坏伤寒所谓败伤寒。盖是坏败之义。即坏病耳。　
当互证也。　
案温针。诸注欠详。王纶明医杂着云。问。近有为温针者。乃楚人法。其法。针于穴。以香白芷作圆饼。　
套针上。以艾蒸温之。多取效。答。古有针则不灸。灸则不针。未有　
针而加灸者。此后人俗法也。此法行于山野贫贱之人。经络受风寒致病者。或有效。只是温经通气而已。仲景　
楚人。此岂古温针之遗法耶。　
案不中。方氏解为不当。是恐不尔。萧参希通录云。俚谈以不可用。为不中用。自晋时已有此语。左传成　
二年。却子曰。克于先大夫。无能为役。杜预注。不中为之役使。王充耘读书管见云。中土见事之当其可者。　
谓之中。其不可者。谓之不中。于物之好恶。人之贤不肖。皆以之目焉。简案不中用。见始皇本纪。韩延寿传等。　
名医类案云。一人伤寒坏证垂死。手足俱冷。气息将绝。口张不能言。张致和以人参一两。去芦。加附　
子一钱。于石HT　内。煎至一碗。以新汲水浸之。若冰冷。一服而尽。少顷病患汗从鼻梁上。涓涓如水。此其验　
也。盖鼻梁上应脾。若鼻端有汗者可救。以土在身中周遍故也。近陆同妇。产后患疫证。二十余日。气虚脉弱。　
即同坏证。亦以此汤治之。遂愈。世谓伤寒。汗吐下三法差谬。名曰坏证。孙真人云。人参汤。须得长流水煎　
服。若用井水则不验。盖长流水。取其性之通达耳。○案百一选方。破证夺命散。治伤寒阴阳二证不明。或投　
药错误。致患人困重垂死。即与致和方同。唯不用附子。后世所谓独参汤。卫生家宝方。名人参夺命散。有生姜。　
桂枝本为解肌。若其人脉浮紧。发热汗不出者。不可与之也。常须识此勿令误也。（玉函。千金翼。桂枝　
下。有汤字。汗不出。作无汗。无之字。成本亦无。）　
〔成〕脉浮发热。汗出恶风者。中风也。可与桂枝汤解肌。脉浮紧发热。不汗出者。伤寒也。可与麻黄　
汤。常须识此勿妄治也。〔方〕肌。肤肉也。盖风中卫。而卫不固。发热汗出。　
而恶风。卫行脉外。肤肉之分也。桂枝救护之。热粥释散之。病之所以解也。识。与志同。记也。记其政事。　
谓之识。言当常常用心。以记其事。勿忘勿怠。而不可使有一忽之失误。　
案肌。说文。肉也。折骨分经。白为肌。赤为肉。而肌有两义。有肌肤之肌。有肌肉之肌。注证发微详　
辨之。方氏因注云。肌。肤肉也。盖分肌肉之肌也。　
案解肌。解散肌表之邪气也。言桂枝。虽为解肌之剂。若其人脉浮紧。发热汗不出者。不可与桂枝汤。　
当以麻黄汤。解散其肌表之邪也。解肌二字。不专属于桂枝。外台秘要。有麻黄解肌汤。葛根解肌汤。名医别　
录。麻黄主疗云。解肌。可以见耳。　
若酒客病。不可与桂枝汤。得之则呕。以酒客不喜甘故也。（玉函。千金翼。无若字。病字。以字。成本。　
得之。作得汤。）　
〔成〕酒客内热。喜辛而恶甘。桂枝汤甘。酒客得之。则中满而呕。〔柯〕仲景用方慎重如此。言外当知有　
葛根连芩以解肌之法矣。　
案程云。酒客脉浮汗自出。似风伤卫。金鉴云。酒客病。谓过饮而病也。并非是。　
喘家。作桂枝汤。加浓朴杏子佳。（玉函。千金翼。杏子。作杏仁。方云。佳。一本作仁。汪云。佳。　
坊本作仁。）　
〔成〕太阳病。为诸阳主气。风甚气拥。则生喘也。与桂枝汤。以散风。加浓朴杏仁。以降气。〔魏〕　
凡病患素有喘证。每感外邪。势必作喘。谓之喘家。亦如酒客等。有一定之治。不同泛常人一例也。〔钱〕气　
逆喘急。皆邪壅上焦也。盖胃为水谷之海。肺乃呼吸之门。其气不利。则不能流通宣布。故必加入浓朴杏仁乃　
佳。杏子。即杏仁也。前人有以佳字为仁字之讹者。非也。　
凡服桂枝汤吐者。其后必吐脓血也。（玉函。千金翼。无凡字。也字。）　
〔钱〕其后必吐脓血句。乃未至而逆料之词也。言桂枝性本甘温。设太阳中风。投之以桂枝汤。而吐者。　
知其人本阳邪独盛于上。因热壅上焦。以热拒热。故吐出而不能容受也。若邪久不衰。熏灼肺胃。必作痈脓。　
故曰其后必吐脓血也。此以不受桂枝而知之。非误用桂枝而致之也。乃各注家俱言胃家湿热素盛。更服桂枝。　
则两热相搏。中满不行。势必上逆而吐。热愈淫溢。蒸为败浊。必吐脓血。此一大禁也。（案方。喻。并云尔。）　
不知桂枝随已吐出。何曾留着于胸中。岂可云更服桂枝。两热相搏乎。前人遂以此条。列为桂枝四禁。岂不谬　
乎。〔魏〕桂枝既不可用。将坐以候之乎。此处俱无一语救正。不几令主治者茫然耶。湿热家之中风。于用桂枝　
之内。必佐以五苓之治法。或易桂枝为葛根。即葛根连芩汤之义也。〔汪〕此条证。仲景无治法。补亡论。常器　
之云。可服类要芍药地黄汤。郭白云云。见脓血而后可服。　
安舒云。酒客病。不可与桂枝。得汤则呕者。其后果必吐脓血乎。盖积饮素盛之人。误服表药。以耗其　
阳。而动其饮。上逆而吐。亦常有之。若吐脓血者。从未之见也。定知叔和有错。此说似有理。　
太阳病。发汗遂漏不止。其人恶风。小便难。四肢微急。难以屈伸者。桂枝加附子汤主之。（玉函。脉　
经。千金翼。汗上有其字。漏下有而字。）　
〔成〕太阳病。因发汗遂汗漏不止。而恶风者。为阳气不足。因发汗阳气益虚。而皮腠不固也。内经曰。　
膀胱者。州都之官。津液藏焉。气化则出。小便难者。汗出亡津液。阳气虚弱。不能施化。四肢者。诸阳之本　
也。四肢微急。难以　
屈伸者。亡阳而脱液也。针经曰。液脱者。骨属屈伸不利。与桂枝加附子汤。以温经复阳。〔柯〕太阳固当汗。　
若不取微似有汗。而发之太过。阳气无所止息。而汗出不止矣。〔方〕恶风者。太阳中风。本自汗出。腠理疏而　
恶风。既漏不止。则腠理愈疏。而恶愈甚也。　
徐大椿伤寒类方云。此发汗太过。如水流漓。或药不对证之故。中风本恶风。汗后当愈。今仍恶风。则表　
邪未尽也。　
案喻氏以恶风为外风复入所致。恐不然也。　
桂枝加附子汤方　
桂枝（三两去皮）　芍药（三两）　甘草（三两炙○玉函。作二两。）　生姜（三两切）　大枣（十二枚　
擘）　附子（一枚炮去皮破八片○方本作三枚。云。三枚盖出于增补。非经之本文。）　
上六味。以水七升。煮取三升。去滓。温服一升。本云桂枝汤。今加附子。将息如前法。（玉函。味下。　
有咀三物四字。本云作本方。成本不载本方。第十卷云。于桂枝汤方内。加附子一枚。炮去皮。破八片。余　
根据前法。）　
〔徐〕此阳气与阴津两亡。更加风气缠绵。若用四逆。则不宜干姜之刚燥。用真武。则不宜苓术之渗湿。　
故用桂枝汤。加附子。以固表驱风。而复阳敛液也。〔周〕仲景何遽用附子。观本文云。遂漏不止。知其漏正未　
有止期也。人身津液有几。堪漏而无已邪。故以附子入桂枝汤中。即为固表回阳上剂。〔钱〕此方。于桂枝汤　
全方内。加附子者。故多一加字。伤寒八九日风湿相搏条下之桂枝附子汤。芍药已去。非桂枝全汤。乃另是一　
方。故无加字。伤寒类方云。四肢。为诸阳之本。急难屈伸。乃津脱阳虚之象。但不至亡阳耳。若更甚而厥冷　
恶寒。则有阳脱之虑。当用四逆汤矣。又云。桂枝同附子服。则能止汗回阳。　
案成本第十卷。此方后附术附汤方。全书乃移载本条之后。盖根据太阳下编桂枝附子汤后。有术附汤。而错　
出而已。　
案千金方。治产后风虚。汗出不止。小便难。四肢微急。难以屈伸者。桂枝附子汤。即是此方。正见孙公　
运用之妙矣。叶氏录验方。救汗汤。治阳虚自汗。即此方。出虚劳门。　
本事方云。有一士人。得太阳病。因发汗汗不止。恶风小便涩。足挛曲而不伸。予诊其脉。浮而大。浮为　
风。大为虚。予曰。在仲景方中。有两证。大同而小异。一则小便难。一则小便数。用药稍差。有千里之失。　
仲景第七证云。太阳病。发汗遂漏不止。其人恶风。小便难。四肢微急。难以屈伸者。桂枝加附子汤。十六证　
云。伤寒脉浮。自汗出。小便数。心烦。微恶寒。脚挛。反与桂枝。欲攻其表。此误也。得之便厥。咽中干。　
烦躁吐逆。一则漏风小便难。一则自汗小便数。或恶风。或恶寒。病各不同也。予用第七证。桂枝加附子汤。　
三啜而汗止。佐以甘芍药汤。足便得伸。　
太阳病下之后。脉促胸满者。桂枝去芍药汤主之。（【原注】促。一作纵。○后。玉函。脉经。千金翼。　
作其。）　
〔成〕太阳病下之。其脉促。不结胸者。此为欲解。（一百四十一条）此下后脉促。而复胸满。则不得为　
欲解。由下后阳虚。表邪渐入。而客于胸中也。〔鉴〕太阳病表未解而下之。胸实邪陷。则为胸满气上冲咽喉　
不得息。瓜蒂散证也。胸虚邪陷。则为气上冲。桂枝汤证也。今下之后。邪陷胸中。胸满脉促。似乎胸实。而　
无冲喉不得息之证。似乎胸虚。又见胸满之证。故不用瓜蒂散以治实。亦不用桂枝汤以治虚。惟用桂枝之甘辛。　
以和太阳之表。去芍药之酸收。以避胸中之满。〔张〕脉促。虽表邪