断学-第130部分

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　　　氣血瘀結肛門生痔，多由久坐久站，負重遠行，婦女妊娠後子宮壓迫直腸肛門，或肝氣鬱結，致直腸肛門部氣血瘀結，突起成痔。正如，《外科正宗》所說：〃夫痔者，乃素積濕熟，過食炙【傅去人加火字旁】，或因久坐而血茫�不行，又因七情而過傷生冷，以及擔輕負重，竭力遠行，氣血縱橫，經絡交錯，又或酒色過度，脾胃受傷，以致濁氣瘀血，流注肛門，俱能發痔〃。其特點是，常見於久坐久站之人，肛門直腸部內外痔混合，模�塊較大，或有血栓形成，疼痛劇烈，伴腹滿脹痛，舌伲�紫黯等。治宜理氣活血，消模Щ�瘀，方用涼血地黃湯、桃核承氣湯。
　　　氣虛下陷肛門生痔，多由出血日久，傷及氣血，久瀉久痢，損及脾胃，房勞過度，耗其腎氣，以及年老體弱，中氣不足，不能固攝，致肛門生痔。其特點是勞累或便後痔即脫出，需用手托送方可還迹�，流血時作時止，日久則氣虧血弱，面色無華，氣短懶言，四肢無力，舌淡茫�虛。治宜益氣養血，固攝脾腎。方用提肛散、黃土湯、補中益氣湯。
　　　痔的分類頗為繁多，各據臨床所見而命名。《五十二病方》分〃牡痔〃、〃牝痔〃、〃茫�痔〃、〃血痔〃，《諸病源候論》分〃牡痔〃、〃牝痔〃、〃茫�痔〃、〃血痔〃、〃腸痔〃。《外台秘要》又歸迹麨橥庵獭�內痔二種，後世則有二十五痔，七十二痔等名目。臨床應辨證論治。因於風火燥結者，宣散瀉火；因於濕熱蘊結者，疏利濕熱；因於氣血瘀結者，活血化瘀；因於氣虛下陷者，補中升提。對出血、脫出嚴重者，又當內外兼治，施以枯痔、結扎、消痔手術，方可斷根。
　　　痔脫出與直腸脫出常被混淆而統稱為脫肛。但痔脫出乃血茫�瘀結而成的瘤體脫出，而直腸脫出則是直腸粘膜或直腸本身的脫出。必須細心觀察，加以區別。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《奇效良方．腸癖痔漏門》：〃且夫痔與漏，初致之由雖同，所患之病實異。初生肛邊，成【上病下面三個田】不破者曰痔。破潰而出膿血，黃水浸淫、淋瀝久不止者，曰漏也。〃
　　　《普濟方．痔漏門》：〃蓋熱則血傷，血傷則經滯，經滯則氣不周行，氣與血俱滯，乘虛而墜入大腸，此其所以為痔也。〃
　　　396．頭皮脫屑
　　　＇概念＇
　　　頭皮脫屑是指頭皮上脫落的皮膚殘片而言。其狀如糠秕，乾燥或油膩，彌漫散在，脫而又生。
　　　《外科正宗．白屑風》說：〃白屑風多生於頭、面、耳、項髮中，初起微癢，久則漸生白屑，疊疊飛起，脫之又生。〃白屑風是一種病，包含本症在內。
　　　頭皮水【上病下包】或膿【上病下包】潰破後形成的痂皮脫屑，與本症迥然有別；正常人頭皮有少量細碎脫屑，俗稱〃脫頭皮〃，屬生理現象。均不在本文討論範圍。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　風熱化燥頭皮脫屑：頭皮脫落灰白色糠秕狀乾燥脫屑，脫屑處皮膚有圓形或橢圓形斑片，表面呈淡紅色或白色。常伴有身熱不適、頭皮癢、口乾舌燥等輕微全身症狀，苔薄微黃，茫�浮或微數。
　　　濕熱生風頭皮脫屑：頭皮脫落細薄油膩皮屑，粘著髮間，脫屑處皮膚有邊界不清的紅斑，頭髮光亮油膩。常伴有口發粘而乾不欲飲，小便短黃等，苔白膩，茫�滑或微數。
　　　血熱化燥頭皮脫屑：脫屑堆疊，脫屑處皮膚潮紅，搔之有血漬，頭皮瘙癢。兼有囗乾欲飲，大便乾燥，小便黃，舌伲�紅，苔薄黃或少苔少津，茫�弦數。
　　　毒邪浸淫頭皮脫屑：脫屑細小，色灰白，頭皮奇癢，頭髮乾燥易折，脫屑處皮膚有鮮紅的圓形斑塊。本症多見於兒童，很少伴有全身症狀。
　　　鑒別分析
　　　風熱化燥頭皮脫屑與濕熱生風頭皮脫屑：前者由於肌熱當風，風邪侵入，鬱久化燥所致。脫下的皮屑乾燥細碎，頭髮亦乾燥易落，常伴有身熱等輕微的全身症狀；後者由於內蘊濕熱，久鬱生風發於頭皮所致。脫下的皮屑油膩細薄，頭皮光亮，頭髮易落，頭油較多，伴有囗中粘膩，小便黃等濕熱症狀。風熱化燥頭皮脫屑，治宜疏風潤燥法，可選消風散化裁；濕熱生風頭皮脫屑，法宜祛濕清熱驅風法，常用升降散與龍膽瀉肝湯化裁。
　　　血熱化燥頭皮脫屑與毒邪浸淫頭皮脫屑：前者常見於陽熱偏盛之體，營血伏熱，熱邪耗陰傷血，化燥生風，因而脫屑。臨床特點為脫屑堆疊，脫之又生，皮膚潮紅，頭皮搔癢，舌紅，苔黃，茫�弦滑；後者多見於兒童，由於毒邪侵入毛孔，浸蝕皮膚所致。臨床特點為皮屑細小灰白色，頭髮乾燥易折斷，頭皮奇癢，很少有全身症狀。血熱化燥頭皮脫屑，治以涼血潤懆法，常用涼血四物湯加味；毒邪浸淫頭皮脫屑，治以祛風解毒法，常用祛風換肌丸內服，外用一掃光塗之。
　　　頭皮脫屑多屬實證、熱證，其中風熱化燥及毒邪浸淫脫屑主要是感受六淫邪氣所致，濕熱生風及血熱化燥脫屑主要是體內臟腑氣血功能失眨�引起，因此在治療上，前二者以祛邪為主，後二者以眨�理臟腑氣血功能為主。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《醫宗金鑒外科心法要訣．頭部》：〃此證初生髮內，延及面目、耳項燥癢，日久飛起白屑，脫去又生。由肌熱當風，風邪侵入毛孔，鬱久燥血，肌膚失養，化成燥證也〃。
　　　397．頭白禿
　　　＇概念＇
　　　頭白禿，是指頭皮生長白痂，久則毛髮折斷或脫落的症狀。
　　　歷代文獻有〃白禿頭〃、〃埃ь^瘡〃、〃白鬎鬁〃等名稱。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　風熱挾毒頭白禿：初起頭皮生有灰白色脫屑斑，小者如豆，大者如錢，日久蔓延擴大成片，毛髮乾枯斷折，參差不齊，易於拔掉而不痛，毛髮根部有白色鞘圍繞，自覺搔癢，多發於兒童，成年後可自癒，新髮可再生，不留疤痕。
　　　濕熱挾濕毒頭白禿：初起在毛髮根部起小丘疹或小膿【上病下包】，溢黃水，形成碟形黃痂，邊緣翹起，中央凹下，中心貫穿頭髮，有鼠臭味，黃痂脫落後留小疤，疤上呈永久性脫髮，好發兒童，亦可發於成人。
　　　鑒別分析
　　　風熱挾毒頭白禿與濕熱挾毒頭白禿：雖均與毒邪有關，但前者以風熱為主，多因腠理開泄，感染風熱毒邪，結聚不散以致氣血不眨�，皮膚毛髮失養而成，皮疹表面為灰白色脫屑斑，日久融合成片，無碟形黃痂，毛髮乾枯，有斷髮，毛髮根部有白色鞘圍繞，癒合不留疤痕。而後者以濕熱為主，多因胎毒濕熱上襲或脾胃濕熱蘊蒸，上攻頭皮所致，皮疹表面有碟形黃痂，中央凹下，貫穿毛髮，有鼠臭味，黃痂脫落後，毛髮脫落，頭皮發亮，呈永久性瘢痕。前者治宜疏風清熱，內服防風通拢�丸，外用雄黃膏，雄柳膏。後者一般不須內服藥物，局部用雄黃膏，雄柳膏，即可治癒。
　　　總之，二者雖均屬熱毒而致，然風熱挾毒頭白禿色白無氣味，毛髮只有折斷而無脫髮，一般到成年時多可自癒。濕熱挾毒頭白禿，色黃而有臭味，癒後留永久性瘢痕，亦可發於成人。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《外科大成．禿瘡》：〃禿瘡生白痂成個而不相連。若【上病下斂】瘡則生黃痂成片有膿為異耳。夫頭為諸陽之首，而瘡亦屬火，乃二陽相灼所致〃。
　　　398．毛髮變異
　　　＇概念＇
　　　毛髮變異是指毛髮的色澤、形態發生異常變化而言，如髮白、髮黃、毛髮焦枯等。
　　　本症在古典醫籍中每有記載，諸如〃髮鬢頒白〃（《素問．上古天真論》）、〃髦色不澤〃、〃髮無澤〃、〃毛焦〃（《臁畼校�經茫�》）、〃白髮〃、〃髮黃〃、〃鬚黃〃（《諸病源候論．毛髮病諸候》）等。為了便於臨證鑒別，將其歸於一處，統稱〃毛髮變異〃。
　　　毛髮變異是一種病理表現。若因年齡或種族關係所引起的白髮、黃髮、卷髮等屬生理現象，不屬本文討論範圍。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　精血虧損毛髮變異：多見於中壯年人。臨床表現為鬚髮細弱，枯黃不澤，頭項及兩鬢部日漸稀落，兼見頭暈目花，面色憔悴，腰膝痠軟，手足心熱，或有盜汗，遺精，女子月經不眨�，舌紅少苔，茫�虛細數。
　　　氣血虛弱毛髮變異：多見於久病或產後。臨床表現為毛髮蒼白或萎黃，乾燥易折，頭髮均勻稀疏脫落，小兒毛髮焦悴黃軟蓬亂，伴有面唇蒼白，心悸，少氣乏力，語音低微，迹�呆，消瘦，舌淡紅，苔少，茫�濡細而弱。
　　　血熱風燥毛髮變異：多見於青少年。臨床表現為頭髮早白，散在於黑髮之中，或一束白髮日漸增多，一般無明顯自覺症狀，舌尖紅，苔薄白，茫�弦數。
　　　鑒別分析
　　　精血虧損毛髮變異與氣血虛弱毛髮變異：這二種毛髮變異與精、氣、血有著密切關係。肝藏血，腎藏精，精血互生，肝腎相互滋養。若久病營陰內耗，肝血不足，或房勞過度，腎精虧損，均可導致肝腎陰虛，精血虧損，不能榮養滋潤，故引起毛髮變異。若因飲食眨麛z不周，損傷脾胃，以致氣血化生不足，或久病耗傷氣血，或產後失血過多，亦可使氣血虛弱不能養髮，而引起毛髮變異。鑒別要點為：這二種毛髮有變白、發黃、焦枯等共同點。然前者毛髮變異多從根部開始，無斷髮現象，且多從頭頂或兩鬢部發生，並伴有肝腎陰虛茫�症，後者毛髮變異常從末端開始，毛髮稀疏，毛糙而有分叉，乾燥易折，無特殊發病部位，兼見氣血虛弱茫�證。精血虧損毛髮變異，治以滋補肝腎之法，可選用首烏延壽丹，若因房勞過度所致者，可試服還元秋石丸。氣血虛弱毛髮變異，治以補益氣血之法，常服方如八珍湯，十全大補丸，亦可內服四物坎離丸。若鬢髮黃燥或黃白不澤者，可選用菊花散洗之，巫雲散塗之。
　　　血熱風燥毛髮變異：青少年血氣方剛，陽熱偏頗，熱盛燥血傷營，毛髮不得充養，故髮早白。證候特點為：髮白而不細軟，成束發生，或夾雜於黑髮之中，末端無分叉，舌伲�紅，茫�弦數。治以涼血清熱法，可服烏髮丸等。
　　　上述三證，前二證屬虛，宜滋補，後者屬實當清涼。《醫學入門》指出：〃烏鬚必因證用藥，若不顧臟腑，專務鬚髮而妄投丸散，是剖腹而藏珠也。〃這對本症的辨證論治具有一定的指導意義。本症病因眩�雜，治療方法雖多，但收效緩慢。特別是〃少白頭〃，往往無任何全身症狀，治療更為棘手，值得我們深入研究。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《臁畼校�經茫�》：〃手太陰氣絕則皮毛焦，太陰者，行氣溫於皮毛者也，故氣不榮則皮毛焦，皮毛焦則津液去皮節，津液去皮節者則爪枯毛，‥…‥手少陰氣絕則茫�不通，茫�不通則血不流，血不流則髦色不澤……。〃
　　　《諸病源候論．毛髮病諸侯》：〃足少陰腎之經也，腎主骨髓，其華在髮。若血氣盛，則腎氣強，腎氣強則骨髓充滿，故髮潤而黑；若血氣虛，則腎氣弱，腎氣弱則骨髓枯竭，故髮變白也。……足少陰之經血，外養於髮，血氣盛，髮則潤黑；虛竭者，不能榮髮，故令髮變黃。……足少陽之經血，外榮於鬚，血氣盛，鬚則美而長；若虛少不足，不能榮潤於外，故令鬚黃。
　　　399．脫髮
　　　＇概念＇
　　　脫髮，俗稱鬼剃頭，在《內經》中稱為〃髮墮〃。《諸病源候論》依據臨床表現，辟為二候：鬚髮禿落候和鬼舐頭候。同時另列赤禿、白禿所致脫髮，以資鑒別。明清醫家對片狀脫髮，稱為〃油風〃，設有專條論述，為後世防治本證提供了寶貴經驗。
　　　臨床觀察，脫髮一症可見於多種疾病，本文專就以脫髮為