断学-第17部分

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�譫語為神識不清，言語無倫，聲高有力，多為實熱證。而鄭聲，為疾病睌期，病情危重，精氣內奪，故其聲必低，其氣必短，其色必萎，其神必疲，喃喃不全，自言自語，或呼之不應，問之不知，屬神虛範疇。《傷寒論．辨陽明病茫�症并治》所謂：實則譫語，虛者鄭聲，鄭聲，重語也。〃
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　亡陰鄭聲：重語喃喃，神識不清，眼眶深陷，皮膚乾癟，汗出微粘，呼吸氣促，渴喜冷飲，四肢溫暖，唇舌乾紅，茫�虛數大。
　　　亡陽鄭聲：喃喃自語，言語重覆，斷斷續續，精神萎靡，呼之不應，面色蒼白，四肢厥逆，氣短息微，汗出粘冷，口不渴，喜熱飲，唇舌淡白，甚則青紫，茫�微欲絕或浮數而空。
　　　鑒別分析
　　　亡陰鄭聲與亡陽鄭聲：二證病情重篤，均屬危候。亡陰鄭聲，多因大吐，大瀉，汗出過多，產後失血或外傷出血，或熱邪久羈，以致陰精耗竭，心神散亂。其辨證要點是：肌膚熱，手足溫，汗出微粘，口渴喜冷飲，呼吸急促，唇舌乾紅，茫�虛大而數。亡陽鄭聲，多由亡陰發展而來，或由久病不癒，元氣衰微，或寒氣大泄，元陽暴脫，或心氣耗散，真陽欲絕所致。其辨證要點是：大汗淋漓，四肢厥逆，面色蒼白，氣短息微，口不渴，喜熱飲，唇舌淡白或青紫，茫�微欲絕。前者治宜救陰歛陽，方用生茫�散加味；後者治宜回陽救逆，方用參附湯或參附龍牡湯加減。
　　　鄭聲一症，雖有亡陰亡陽之別，然由於陰陽互梖，陰竭則陽無所附而散越，陽亡則陰無所化而告竭，故亡陰與亡陽往往相繼出現，其中亡陰導致亡陽者尤為多見。治療之時，救陰之中，當合回陽，回陽之中，需佐歛陰，只有陰陽兼顧，方能取得良好療效
　　　＇文獻別錄＇
　　　《普濟方．傷寒門》：鄭聲者重語也。正為聲轉也，若聲重而轉其本音者亦是矣。昧者不知此，妄以重為重疊之謂，與譫語混而莫辨，遂止以身熱茫龜担�頻渴便難而多言者為譫語，以身涼茫�小，自利不渴而多言者為鄭聲，如此則失仲景之本意矣。況衝景之書，三百九十餘證，曲盡傷寒形候，未有脫落而言者。若以鄭聲為多言，則於三陰門中，蓋須條見，所以鄭聲別無證治者，是不以譫語為類也。雖曰虛矣，亦止為正氣。虛而不全，故使轉而不正也。明者鑒此，幸詳究之。〃
　　　《景岳全書．傷寒典下》：〃鄭聲為虛，虛者神虛也。……察其果虛，最忌妄行攻伐，少有差謬，無不即死。治此者速宜察其精氣，辨其陰陽，舍其外證，救其根本，稍遲猶恐不及，而況於铡�治乎？甚至有自利身寒，或尋衣撮空，面壁啐啐者，尤為逆候。〃
　　　47言語錯亂
　　　＇概念＇
　　　語言錯亂，也稱〃語言顛倒〃，《丹溪心法》簡稱〃錯語〃。是指神志恍惚，語言前後顛倒錯亂，或言後又自知講錯，不能自主的一種症狀。
　　　〃譫語〃和〃狂證〃也表現有語言錯亂。但譫語常發生於高熱之後，患者神志昏糊；而語言錯亂是在無熱情況下，患者神志恍惚或清醒。狂證是罵詈不避親疏，且有棄衣登高狂越的現象，與單純語言錯亂仍有不同之處。本書擬將〃發狂〃、〃譫語〃另列專篇討論。
　　　＇鑒別＇
　　　心脾兩虧語言錯亂：語言錯亂，面色無華，神倦肢軟，食迹�不振，心悸健忘，失眠易驚，語聲低怯，舌淡茫�細。
　　　肝鬱氣結語言錯亂：語言錯亂，情緒抑鬱，言語不多，胸茫�脹悶，善太息，時或易怒，舌苔薄，茫�細弦。
　　　瘀血擾心語言錯亂：語言錯亂往往隨行經而呈周期性發作，或伴痛經、月經失眨�，或見於產後惡露淋漓不盡，舌伲�黯滯或有瘀點，茫凉�。
　　　痰濕內阻語言錯亂：語言錯亂，或喃墑自語，神情呆滯，眩暈嘔噁，食欲不振，胸悶腹脹，舌苔白厚膩，舌體胖，茫�濡或滑。
　　　鑒別分析
　　　心脾兩虧語言錯亂：證由長期思懀н^度，所愿不遂，心主神，脾主思，久思過度，心陰暗耗，脾氣受損，而致心脾氣血兩虧，神明錯用，而見語言錯亂。《雜病源流犀燭》：〃有因思勞傷心脾，致健忘失事，言語顛倒如痴者。〃辨證要點：語言錯亂，默默少言，伴有面色無華，失眠驚悸健忘，迹�呆等心脾氣血兩虛的症狀。治宜眨�理心脾，補氣養血，方選歸脾湯之類。
　　　肝鬱氣結語言錯亂：本證常因精神創傷；情緒刺激，使肝氣失於疏泄，鬱結不解，肝在志為怒，在病為語，肝鬱則語言錯亂。臨床辨證：語言錯亂，情志抑鬱，胸悶太息，夜寐夢擾，易怒等。本證與心脾兩虧語言錯亂的病因相仿，但病機不同。心脾兩虧語言錯亂的病位在心脾，病機以氣血兩虛為主；肝鬱氣結語言錯亂的病位在肝，病機是氣機鬱滯。前者屬虛證，後者為實證，二者迥異。
　　　瘀血擾心語言錯亂：本症病機如《證治匯補》所云：〃有婦人月水崩漏過多，血氣迷心，或產後惡露上衝，而言語錯亂。〃又《壽世保元》：〃血崩惡露不止，腹中血刺疼痛，血滯浮模В�血入心經，言語顛倒……。〃多因瘀血內結，影響血撸�心主血、主神明，瘀結則心神不寧，語言錯亂，多發生於女子。臨床特點：語言錯亂常與經期及產後等有關，腹痛、舌瘀、茫凉瓰楸孀C要點。治療用活血行瘀法，方選桃紅四物湯、桂枝茯苓丸等。
　　　痰濕內阻語言錯亂：素體痰濕偏盛，或飲冷積濕成痰，或肝鬱脾滯，聚濕釀痰，痰濕內阻清福В�神明為之擾亂，故見語言錯亂。辨證要點；除語言錯亂外，尚有眩暈嘔噁、迹�呆、胸悶腹脹、苔膩等痰濕內阻的症狀。治療宜燥濕化痰辟濁，擬用十味溫膽湯加味。
　　　語言錯亂的發生與心、肝、脾三臟的關係最為密切。實證多由痰濕、瘀血、氣滯阻遏心福В�神明迷亂，故令語言錯亂；虛證由思懀н^度，心脾氣血兩虧所致。根據上述病機特點及臨床表現，是容易區別的。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《張氏醫通．神志門》：〃癲之為證，多因鬱抑不遂，佗傺無聊所致，精神恍惚，語言錯亂，或歌或笑，或悲或泣，如醉如狂，言語有頭無尾，穢潔不知，經年不癒，皆由鬱痰鼓塞心包，神不守舍，俗名痰迷心福В�安神豁痰為主，先以控涎丹涌出痰涎，後用安神之劑。〃
　　　〃言語失倫，常常戲笑，不發狂者，心虛也，定志湯加薑汁、竹瀝；膈間微痛者，兼有瘀血，加琥珀、鬱金。〃
　　　《醫家四要》：〃癲疾始發，志意不樂，甚則精神痴呆，言語無倫，而睡於平時，乃邪并於陰也。〃
　　　48．煩躁
　　　＇概念＇
　　　煩躁即指心中煩熱不安，手足躁擾不寧的症狀。
　　　本症始出《內經》。《素問．至真要大論》有〃躁煩〃之稱。《傷寒論》、《金匱要略》及後世醫籍如《千斤方》、《河間六書》、《枺�垣十書》、《證治準繩》等均有記述。可見於內傷外感諸病，常由火熱引起，以實證居多。
　　　煩與躁實屬兩症，如〃煩滿〃、〃心煩〃、〃火煩〃、〃暴煩〃、〃虛煩〃、〃微煩〃皆屬於煩，為自覺症狀。〃躁擾〃、〃躁動〃、〃躁狂〃皆屬於躁，為他覺症狀。《類證治裁》云：〃內熱為煩，外熱為躁，煩出於肺，躁出於腎，熱傳肺腎，則煩躁俱作。〃又說：〃煩為陽〃〃躁為陰。〃本節對既煩且躁予以討論，若只煩不躁者，可參見〃五心煩熱〃等有關條目。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　陽明實熱煩躁：壯熱煩躁，汗出氣粗，大便不通或熱結旁流，腹滿硬痛或臍周疼痛，拒按，或見譫語，舌苔黃燥，甚或焦黑生芒刺，茫�洪大或沉實。
　　　熱入營血煩躁：身熱夜甚，煩躁不寐，甚或發狂，斑疹透露，吐血衄血，或尿血便血，舌伲�紅剑�，茫�細數。
　　　表寒鬱熱煩躁：惡寒發熱，無汗煩躁，頭身疼痛，舌苔薄白微黃，茫�浮緊。
　　　少陽鬱熱煩躁：胸茫麧M悶，煩躁譫語，驚惕不安，小便不利，全身困重，不可轉側，苔薄黃，茫�弦數。
　　　痰火內擾煩躁：發熱面赤，氣急煩悶，躁擾不寧，痰黃粘稠，大便秘結，小便短赤，舌伲�紅，苔黃膩，茫�滑數。
　　　瘀血衝心煩躁：心煩躁擾，面唇青紫，眼窩黯黑，心胸刺痛，或少腹硬滿疼痛，小便自利，大便色黑易解，舌伲�紫暗，有瘀點，茫�沉澀或結代。
　　　陰虛火旺煩躁：虛煩不寐，躁擾不寧，心悸怔忡，健忘多夢，腰膝痠軟，顴紅唇赤，手足心熱，潮熱盜汗，咽乾口燥，尿黃便乾，舌紅少苔，茫�細數。
　　　鑒別分析
　　　陽明實熱煩躁與熱入營血煩躁：均為實熱之證，多見於外感熱病。陽明實熱煩躁，多因燥熱充斥內外，或熱與燥屎相搏結，腑氣不通所致。其辯證要點當以高熱，口渴，汗出，茫�洪，或大使秘結，脘腹硬滿，疼痛拒按，舌苔老黃或起芒刺，茫�沉實有力為要點。而熱入營血煩躁，多因氣分病邪不解，邪熱乘虛內陷心營，故有熱竄血絡（發疹發斑），迫血妄行（吐血、衄血、尿血、便血），肝風內動（手足抽動），熱盛傷陰（口乾咽燥）等表現。其辯證則以煩躁不寧，斑疹透發，失血，傷陰，舌色深剑麨橐�點。陽明實熱煩躁，治宜清熱生津，峻下熱結。隨證選用白虎湯、大承氣湯。熱入營血煩躁，治宜透營轉氣，清熱涼血，方用清營湯或犀角地黃湯。
　　　表寒鬱熱煩躁與少陽鬱熱煩躁：二證皆為外邪侵襲，熱鬱於內所致。但表寒鬱熱煩躁，乃外有風寒椋Ф簦瑑扔嘘枱岵簧欤�故既有發熱、惡寒、身痛、無汗、茫�浮緊的表寒證，又有煩躁、苔白兼黃等鬱熱內擾之象。而少陽鬱熱煩躁，證屬半表半裏，煩躁兼有胸茫麧M悶，小便不利，驚惕不安，肢體困重，不能轉側。表寒鬱熱煩躁，治在外解風寒，內清鬱熱，方用大青龍湯。少陽鬱熱煩躁，治在和解少陽，清熱鎮驚，方用柴胡加龍骨牡蠣湯。
　　　痰火內擾煩躁與瘀血衝心煩躁：同屬實證，但臨床表現各異。痰火內擾煩躁，表現為心中煩熱，躁擾不寧，痰黃粘稠，氣急喘滿，身熱面赤，舌伲�紅，苔黃膩，茫�滑數。瘀血衝心煩躁，則兼見面色晦暗，口唇色青，腹部結塊，硬滿疼痛，皮膚青紫，或有瘀斑，舌伲�紫暗等症。痰火內擾煩躁，多因痰留日久，鬱而化熱，或情志不遂，氣鬱化火，或外感時邪，化熱化火，灼津煉液，聚生痰濁，痰火互結，擾及神明。瘀血衝心煩躁，則因熱邪羈留，深入血絡，血受熱灼，流行不暢，瘀阻心福В换蜓�瘀日久，鬱而化熱，熱壅血瘀，上擾心神。前者治在清化熱痰，方用溫膽湯加黃連、黃芩之類。後者治在活血祛瘀，方用血府逐瘀湯加減。
　　　陰虛火旺煩躁：乃因久病傷陰，或七情內傷，或年老體衰，腎陰不足，水虧火浮，上擾心神所致。辯證時，以明顯的陰虛內熱症狀為特徵，如潮熱骨蒸，顴紅唇赤，口乾咽燥，舌紅少苔，茫�細數。治宜滋陰降火，方用知柏地黃丸。
　　　總之，煩躁一症，不外虛實兩端。屬實者，多由邪熱、痰火、瘀血為患；屬虛者，多為陰虛火旺。然不論虛實諸證，又多與心經有火有關。心藏神，主神明，神明被心火所擾，則煩躁不寧。《雜病源流犀燭》云：〃煩躁，心經火熱病也。〃其治療當以清熱瀉火為主，火平則心神安寧，煩躁即癒。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《素問．至真要大論》：〃少陰之勝，心下熱，善铮�，臍下反動，氣游三焦，炎暑至，木乃津，草乃萎，嘔逆躁煩，腹滿痛溏泄，傳為赤沃。〃《金匱要略．水氣病茫�證并治》：
　　　〃心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰