断学-第51部分

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　　　《臨證指南醫案》徐臁�胎評〃肩臂背痡〃項下載〃痛定於肩背，此著痹之類，必用外治之藥，以攻之提之，煎藥不能取效也。〃
　　　149。肩不舉
　　　＇概念＇
　　　肩關節功能活動障礙，上肢不能抬舉稱肩不舉。
　　　《臁畼校�經茫�篇》稱〃肩不舉〃，《針灸甲乙經》稱〃肩不舉〃、〃手臂不可上頭〃，《金匱要略》稱為〃但臂不遂〃。
　　　肩不舉與肩痛二症臨床上往往同時并見，因肩痛而導致的肩關節功能活動障礙，甚至上肢不能抬舉的，若治癒其肩痛則肩不能抬舉一症亦隨之而癒，可參見肩痛條。若因肩不能抬舉而引起肩痛者，則肩關節功能活動障礙愈嚴重，其疼痛的程度亦愈重，必待肩關節功能恢復正常，肩痛才能隨之消除。臨床上二者往往很難區分。故肩不舉與肩痛同時存在，可稱為〃肩痛不可舉〃、〃肩重不舉，臂痛〃、〃肩重肘臂痛，不可舉〃、〃肩肘中痛，難屈伸，手不可舉〃、〃肩痛不能自舉〃、〃肩痛不可自帶衣〃、'肩痛欲折，臑如拔，手不能自上下〃（《針灸甲乙經》）等等
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　痹痛肩不舉：較為嚴重的肩痹疼痛，經久不癒可導致肩不舉此證肩痛症狀先發生，肩痛日久不除遂併發肩不能抬舉。肩部常覺寒涼，畏冷，喜暖，得暖雖疼痛可暫時減輕，逾時則疼痛寒涼感覺依舊。因病程較長，往往肌肉萎縮、經筋僵硬。舌伲�淡、苔白，茫�弦或弦細。可參見〃肩痛〃條。
　　　肩凝肩不舉：又稱肩凝、凍結肩、漏肩風、老年肩。此證發生於老年人，尤以更年期以後的婦女多見。多發於一側，間或有兩側同時發病者。患者常常不能敘述出明顯原因，忽然感覺肩部疼痛及肩關節功能活動障礙。症狀發展較為緩慢，數日或數月時間內，肩關節功能即發生嚴重障礙，遂致上肢不能抬舉，而且疼痛亦隨肩關節功能活動障礙程度的不斷發展而日益加重，白天疼痛尚可忍受，入夜疼痛劇烈而影響睡眠，甚至不能入睡。越痛而肩臂越不敢抬舉，肩關節越不活動，疼痛也越劇烈，甚至〃近之則痛劇〃，形成了惡性循環。疼痛多連及上臂以及肘手部位。日久不癒，則肩臂筋肉萎縮、僵硬，以致肩關節完全不能活動，故梳頭、穿衣、脫衣均感困難。肩部發涼，手心常自汗出。茫�細，舌象無明顯改變，若兼有氣血不足，則舌伲�淡白，若兼有瘀血，則舌紫暗或有瘀斑。
　　　胸痹肩不舉：此證為肩不舉之較重者。患者素有胸痹證，短氣、心悸、胸悶、心前區痛、甚至胸痛徹背，且多有瘀血症狀表現，胸痛性伲鼮榇掏矗�舌伲�紫暗或有瘀斑。通常發生於老年人。肩痛，同時患側手指模�脹疼痛，肩不能舉，同側手指因疼痛、模�脹也不能屈伸。疼痛劇烈，入夜尤劇，甚至徹夜難眠。但肘關節常不受影響。患側上肢多汗，以手部汗出較多。病久不癒，上肢肌肉萎縮，手指及指甲呈蠟黃色，強直變形（多呈屈曲狀）而不能屈伸。
　　　損傷肩不舉：成人因閃扭損傷肩部筋肉，而致肩關節功能活動障礙不能抬舉的，必有明顯損傷史，損傷局部可有模�脹，有的也可洠в心＇脹形跡，局部壓痛明顯。發病突然，病程較短，隨著閃扭損傷的痊癒，肩部功能活動也就隨之而癒了。若為兒童，尤其是學齡前的五…七歲兒童，忽然患上肢不能抬舉，勉強被動抬舉則痛不可忍，患兒欲使病側上肢抬舉，先向患側傾斜埽�體，接看再向健側傾斜，借埽�體的左右敚�動，勉強將患肢〃悠起；〃，但上肢活動範圍仍然不能達到與肩平齊。仔細砸暎�可見肩部微模В�或有輕度青紫瘀血，肱骨上端有明顯壓痛，此為兒童肱骨上端無移位骨折的特有表現。
　　　鑒別分析
　　　痹痛肩不舉與肩凝肩不舉：痹痛肩不舉雖常見於老年人，但青壯年身體虛弱者也可發生。是因為肩部感受風寒濕邪，尤其是寒濕之邪氣客於經茫�分肉之中，陽氣為之遏阻所造成的。故肩部常覺寒涼，遇濕冷而疼痛愈重，日久不癒則發生肩關節活動障礙，甚至上肢不能抬舉。此證是先有肩痹疼痛症狀，因病程較長，遂逐漸影響上肢使其不能抬舉。治療以溫經散寒止痛為主，且病程既久，往往氣滯則血瘀，常配以活血祛瘀藥物，如薑黃、乳香、洠�藥、五臁�脂、桃仁、紅花、土鱉蟲等，可用【益＋蜀】痹湯、五積散加減。若久病兼有血虛者，可用【益＋蜀】痹四物湯加減。參見肩痛條中風寒肩痛與痰濕肩痛。肩凝肩不舉證是更年期之後的老年婦女常見的肢體疼痛疾病之一，多無感受風寒濕邪的病史，或因偶感風寒濕邪、輕度閃扭傷而誘發。肩痛與肩關節功能活動障礙同時發生，隨著肩關節功能活動障礙日益嚴重而疼痛程度也逐日加重，甚至影響睡眠，日常生活如梳頭、穿衣、脫衣都感到困難。肩部筋肉萎縮、僵硬，肩關節活動範圍日見減小，甚至上肢完全不能抬舉。其疼痛以夜間為劇，以至難於忍受。溫經散寒活血止痛的藥物、針灸等治療方法，雖可暫時減輕疼痛症狀，但上肢功能活動恢復困難。其藥物治療同痹痛肩不舉，肢體功能活動的恢復必須依靠患者忍痛作適當的自動功能活動鍜煉，或進行按摩，使攣縮僵硬的肩部筋肉恢復正常，功能活動範圍也就能夠逐漸增加，隨著肩關節功能活動的恢復，肩痛症狀也就逐漸減輕以至完全消除。
　　　肩凝肩不舉與胸痹肩不舉：二者症狀頗為相似，常見於老年人，疼痛劇烈而牽掣整個上肢及手部，病久不癒則上肢肌肉萎縮、僵硬，二者均無明顯致病原因，或僅因輕度感受風寒濕邪及輕度閃扭等原因而誘發。所不同的是肩凝肩不舉常發生於更年期之後的婦女，而胸痹肩不舉則男、女均可發生，並且伴有胸痹症狀，如胸痛或胸痛掣背、心悸、短氣、舌色紫暗或有瘀斑。胸痹肩不舉一證，肩、手部疼痛均較嚴重，並且手指模�脹，往往呈蠟黃色，經久不癒則手指呈半屈曲狀強直，很難恢復。治療以活血袪瘀行氣止痛為主，方用枳實薤白桂枝湯加丹參、赤芍、五臁�脂、乳香、洠�藥等，或用代抵當湯加減。因二證均發生於老年人，常兼有氣虛或血虛，氣虛者合正元湯，血虛者合四物湯同用，以補氣血之不足。
　　　損傷肩不舉：成人損傷肩不舉有明顯外傷史，發病突然，受損傷局部明顯壓痛，與痹痛肩不舉、肩凝肩不舉及胸痹肩不舉不難進行鑒別。因損傷而瘀血內聚，治療以活血散瘀止痛為主，方用復元活血湯、七厘散等。若兒童尤其是5…7歲的學齡前兒童，忽患上肢不能抬舉，患兒很少敘述肩痛，家長往往在給患兒穿脫衣服時才發現上肢不能抬舉，勉強被動抬舉患肢則發生疼痛，患兒往往借助於埽�體的左右傾斜敚�動而將患肢〃悠起〃，是本證的典型症狀表現。局部模�脹也不明顯，肱骨上端壓痛。此係因跌扑外傷致使肱骨上端發生無移位骨折所引起，切不可用按摩等方法進行治療。只需加強保護患肢，如用繃帶將患肢懸吊於胸前，逾月自然痊癒。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《針灸資生經》：肩不舉〃屢見將中風人，臂骨脫臼，不與肩相連接，多有治不癒者〃。
　　　《臨證指南醫案》：〃陽明茫�衰，肩胛筋緩，不舉而痛。治當通茫�絡，莫進攻風。生黃耆、于朮、當歸、防風根、薑黃、桑枝。〃
　　　150。臂痛
　　　＇概念＇
　　　臂痛是指整個上肢，即肩以下，腑以上（不包括掌、指）部位發生疼痛的症狀。
　　　本症早在《臁畼校�經茫�篇》中就有〃臑臂內前療痛厥〃、〃肩前臑痛〃、〃肩臑肘臂外皆痛〃等記載。歷代醫書多有闡述，但總不離《臁畼校�經茫�篇》所論的手三陰、手三陽經茫�循行部位所過之處氣血咝胁粫常�經行瘀滯，茫�絡痹阻，不通則痛的機理。
　　　臂痛亦可出現於某些內臟病變。如《素問．臟氣法時論》曰：〃心病者……兩臂內痛〃，乃是心茫�瘀阻而引起的肩臂部放射性疼痡。可參見肩不舉條。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　風寒濕痹臂痛：臂部肌膚、筋茫�、關節疼痛，或痠脹模�麻。風勝者疼痛走實，時上時下，苔薄白，茫�浮；寒勝者疼痛較甚，局部膚冷，筋茫隣繌姡�苔白，茫�緊；濕勝者疼痛重著，局部微模В�苔白膩，茫�濡；熱勝者疼痛煟麩幔�局部紅模В�苔黃，茫龜怠�
　　　氣血不足臂痛：臂部痠痛麻木，以痠麻為主，肢體無力，肌膚不澤，並見頭暈目眩，神疲乏力，迹麡b少馨，舌淡苔薄，茫�細弱。
　　　外傷血瘀臂痛：臂痛，局部模�脹，苔薄、茫�弦。若久病氣虛，血行瘀滯，可見局部肌膚不仁，肌肉萎縮，舌苔薄膩，或邊有瘀點，茫�細弦或細澀。
　　　痰濕流經臂痛：臂痛肢重，膚脹微模В瑏K見形寒肢冷，眩暈泛惡，胸悶便溏，口不渴，舌淡胖，苔白膩，茫�沉濡或濡緩。
　　　鑒別分析風寒濕痹臂痛：〃多因外感風寒濕邪，侵襲臂部肌肉、關節、筋茫�，導致經絡椋ё瑁瑲庋�咝胁粫常�不通則痛，發為痹證。《素問．痹論》曰：〃風寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風氣勝者為行痹；寒氣勝者為痛痹；濕氣勝者為著痹也〃。由於三氣各有偏勝，故臂痛臨床表現形式亦不相同。風氣勝者，疼痛走竄，時上時下；寒氣勝者，疼痛較重，局部膚冷，寒凝茫凉�，且寒性收引，故臂部筋茫隣繌姡环矟駳鈩僬撸�痠痛重著，局部浮模В瑵駷殛幮埃�其性粘膩，故痠甚於痛。風為陽邪，易化燥熱，寒極濕遏亦可熱化，或素體陽盛，均能形成熱痹。熱痹臂痛，疼痛煟麩幔�局部紅模АＥR床當從疼痛的性伲�、程度、表現形式加以鑒別。風勝者，治擬祛風通絡，散寒祛濕，方用防風湯加減；寒勝者，治宜散寒止痛，祛風除濕，方用烏頭湯加減；濕勝者，治宜除濕通絡，袪風散寒，方用羌活勝濕湯加減；熱痹者，治宜清熱通絡，祛風勝濕，方用白虎加桂枝湯加減。
　　　氣血不足臂痛：多因體虛久病，脾胃虧損，氣血生化之源不足，無以濡養臂部肌肉、筋茫�、關節，故臂部痠痛麻木，而以痠麻為主，關節筋茫裏o力，肌膚不澤，神疲乏力。由於氣血不足，抗禦外邪功能減弱，每易被風寒濕邪侵襲，故臂痛之症多見。舌淡苔薄，茫�細弱。治宜補益氣血，眨�理脾胃，方用八珍湯加減。還需指出，氣血虧虛，則禦邪力弱，易被風寒濕三氣侵襲而挾外邪。如《濟生方》說「〃皆因體虛，腰理空疏，受風寒濕氣而成痹也〃。臨床治療當予兼顧。
　　　氣血不足臂痛興風寒濕痹臂痛的鑒別：前者屬虛，必有全身虛證，重在補虛。雖外邪乘虛易人，仍應扶正祛邪。後者屬實證，臂痛每單獨出現，全身症狀少見或不見，則以祛邪為主，故二者不難鑒別。
　　　外傷血瘀臂痛：多因跌扑外傷而致，臂部疼痛、模�脹，手不可近，或伴肌肉、筋茫�、關節損害、撕裂，血不循經而外溢，故瘀血內樍，局部模�脹青紫，不通則痛。治宜活血通絡，祛瘀生新，方用桃紅四物湯加減；另有風寒濕痹臂痛，病累日久，絡茫�椋ё瑁瑲庋�咝胁粫常�致經氣痹塞，氣滯則血瘀，所謂〃久病必瘀〃，症見肌膚不仁、不澤，肌肉萎縮，此茫�絡瘀阻，氣血無以濡養之故。治宜行瘀活血，搜剔絡道，方用桃紅四物湯加烏梢蛇、全蝎、地鱉蟲、地龍等蟲類藥物。
　　　痰濕流經臂痛：多因脾腎陽虛，痰飲內停，流注經茫�，阻遏氣血咝卸�致臂痛。如偏於脾虛，則清陽不升，故眩暈胸悶、泛惡、便溏，舌苔白膩，茫�濡緩。治宜健脾化飲，祛痰和絡。方用苓桂朮甘湯合指