断学-第60部分

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邔贊瘢�粘稠者屬熱屬燥；痰色白屬風。寒。濕，色黃屬熱；痰多者屬痰濕、脾腎虛，痰少者多為風寒束表或陰虛等。燥咳痰少難出，甚至無痰。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《丹溪心法．咳嗽》：〃上半日多嗽者，此屬胃中有火，用貝母、石膏降胃火；午後嗽多者，屬陰虛，必用四物湯加炒柏、知母降火；黃昏嗽者是火氣浮於肺，不宜用涼藥，宜五味子、五倍子歛而降之；五更嗽多者，此胃中有食積，至此時，火氣流入肺，以知母、地骨皮降肺火〃。
　　　《景岳全書．咳嗽》：〃咳嗽，凡遇秋冬即發者，此寒包熱也。但解其寒，其熱自散、宜六安煎、二陳湯、金水六君煎三方，察其虛實壯老隨宜用之，如果內熱甚者，不妨佐以黃芩、知母之類。〃
　　　《雜病源流犀燭．咳嗽哮喘源流》：〃有聲無痰曰咳，非無痰，痰不易出也，病在肺、肺主聲，故聲先而痰後。有痰無聲曰嗽，非無聲，痰隨嗽出，聲不甚響也，病在脾，脾藏痰，故痰出而嗽止〃。
　　　174咳血
　　　＇概念＇
　　　咳血，是指肺、肺系（氣管）出血，經咳嗽而出，故多痰血相兼，或痰中帶有血絲。若痰少而血多，或大量出血，則稱咯血。
　　　咳血之稱來自《內經》。《丹溪心法》稱〃咯血〃。《證治要訣》又稱〃嗽血〃。其後，也有將咳血、嗽血、咯血細加分辨者，但無更大臨床意義。應分辨者，卻是歷代醫學文獻中，有將咳血稱作吐血的，如《金匱．驚悸吐衄下血胸滿瘀血病茫�證并治》篇：〃煩咳者，必吐血〃；《傷寒論》中則唤y地稱為〃亡血〃。因此後世有嘔血、咳血不分，統稱為吐血。盡管血皆從口而出，但病位不同，名稱、概念上皆須嚴格區分。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　外感咳血：突然咳痰帶血，惡寒發熱，咽癢，頭暈頭痛，胸痛；或鼻燥、口乾、舌苔薄黃，茫�象浮數；或舌苔薄白，茫�象浮緊。
　　　肺熱壅盛咳血：咳痰色黃帶血，咯血量多，血色鮮紅，口乾而渴，咽乾痛，多伴有發熱，胸茫�引痛，急躁易怒，便秘溲赤，舌伲�紅、苔黃，茫�弦滑數。
　　　瘀阻肺絡咳血：咳痰帶血或吐血沬，心悸，咳逆倚息不得臥，胸悶刺痛，口唇青紫，面色晦滯，目眶黧黑，舌伲�紫暗或有瘀斑，茫�沉弦澀或弦遲結代。
　　　脾肺氣虛咳血：咳血久延不癒，血量較少，血色暗淡，咳嗽痰白，面色（白加光）白，畏冷，神倦肢乏，心悸氣短，聲細懶言，迹�少無味，大便溏，舌淡苔薄白，茫�沉細或芤。
　　　陰虛火旺咳血：乾咳少痰或痰粘難以排出，咯血鮮紅，血多痰少，反復咯血不已。午後顴紅，低熱心煩，手足心熱，咽乾欲飲，盜汗乏力，或有遺精多夢，或有陰股間熱，腰脊痛，舌伲�紅，少苔或無苔，茫�細數，兩尺茫裏o力。
　　　鑒別分析
　　　外感咳血：本證多由素體肺陰不足，虛熱內蘊，若感受風熱、暑熱、秋燥之邪，失於清解，內外熱勢相助，灼傷肺絡，則發生咳血；或素體肺有實熱，外感風寒之邪，風寒外束，陽氣被鬱，內鬱之陽與肺熱相合，助長肺熱化火，亦可灼傷肺絡而咳血，此又稱〃寒包火證〃。外感風熱咳血，必有身熱口渴；外感風寒咳血定見頭痛惡寒，兩者不難鑒別。外感風熱咳血，桑杏湯主之；外感風寒咳血者，麻黃人參芍樂湯主之。
　　　肺熱壅盛咳血與外感風熱咳血：前者多因外感六淫失於宣解，鬱而化熱、化火、化燥；或鬱怒傷肝，肝鬱化火，木火刑金；或因飲酒炙（火加尃）積熱於胃，上熏於肺，以上諸因皆可致肺熱壅盛，熱傷肺絡，火載血升，產生咳痰帶血。肺熱盛為主者，僅有咽乾痛，口乾渴，痰黃咳促等兼症；若出現急躁善怒，胸茫麪客矗�口苦咽乾者，則為肝火內盛。本證與外感風熱咳血不同點為無惡寒發熱、咽癢、茫�浮等表證。治以清肺瀉火，佐以止血，瀉白散合十灰散主之。
　　　肺熱壅盛咳血與陰虛火旺咳血：陰虛火旺咳血多由素體陰虛，或熱病後，酒色過度，致腎陰虧損，腎陰虧則火炎灼金，肺燥絡損，故產生咳血。病之標在肺，本在腎。其證有肺陰虛與腎陰虛之分，皆屬內傷虛損證範疇。肺陰虛為主者，僅有咳嗽氣短，咽乾，午後潮熱，五心煩熱，盜汗等表現；若兼腎陰亦不足，則有遺精多夢，腰脊痛等症；腎陰嚴重不足者，可有陰股間熱，盜汗亦以兩大腿內側為著。本證之熱為虛火，與肺熱壅盛之實火不同；虛火為內傷真陰，真陰既傷，則無所附，虛火遂生，僅表現為低熱、手足心熱等，且多在午後發熱；此同實火之熱勢高，煩渴便秘者不同。實火舌紅苔黃，虛火舌紅無苔；實火茫�弦數有力，虛火茫�細數無力，尤以兩尺茫�不足為腎火特徵。陰虛火旺咳血，治以滋陰降火，百合固金湯主之。
　　　脾肺氣虛咳血與陰虛火旺咳血：二者皆屬虛證，但前者咳血為氣不攝血，後者咳血為虛火灼傷肺絡。無火者咳血，血量少而色暗淡；有火者咳血，血量多而色鮮紅。治療皆用補法，前者脾肺雙補，益氣攝血，參苓白朮散主之；後者滋陰降火，寧絡止血。
　　　瘀阻肺絡咳血：本證多為咳血病久，絡傷血溢，肺內留瘀；或素患停痰伏飲，壅塞於肺，遂致肺內氣壅血瘀，瘀阻肺絡則絡傷，血隨痰而咳出，且多見血泡沫樣痰。本證與其它各型不同是：具有瘀血兼症，如唇紫、面色晦滯、目眶黧黑、舌生紫斑、茫�弦澀等，力用金水六君煎加活血止血藥治療。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《臁畼小⒔浢｝》：〃腎足少陰之茫�，……是動則病铮�不欲食；面如漆柴。咳唾則有血，喝喝而喘〃。
　　　《醫學六要》：〃咳血非靜養欲絕，不可與治，諸病皆然，此尤當慎者〃。
　　　175．氣喘
　　　＇概念＇
　　　氣喘，簡稱喘，是以呼吸急促為特徵的一個臨床症狀，嚴重時甚至張口抬肩，鼻翼扇動，不能平臥。常見於多種急慢性病證之過程中。
　　　氣喘在歷代醫籍中名稱很多。如《素問》中稱〃喘息〃、〃喘逆〃；《金匱要略》中稱〃上氣〃；《諸病源候論》中又稱為'逆氣〃；《景岳全書》中則為〃喘促〃。
　　　在金元以前的醫學文獻中喘與哮二症無嚴格區別，常混為一談。但二者在病因、病機及臨床表現上均有不同，故應予區分。哮有宿根，表現為發作性的痰鳴氣喘，以呼吸急促，喉間哮鳴為特徵；而喘則多并發於多種急慢性病證之中，雖呼吸急促，而喉間並無哮鳴聲。《醫學正傳．哮喘》謂：〃大抵哮以聲響名，喘以氣息言。夫喘促喉中如水雞聲者，謂之哮；氣促而連屬不能以息者，謂之喘。〃可見哮必兼喘，而喘未必兼哮。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　風寒椋Х螝獯�：臨床表現有喘急胸悶，伴有咳嗽，咯痰清稀色白，初起多兼見惡寒發熱，無汗，頭身疼痛，口不渴，舌苔薄白，茫�象浮緊。
　　　風熱犯肺氣喘：表現為喘急煩悶，伴有咳嗽，咯痰黃稠；或見發熟，汗出惡風，口渴，胸痛。舌苔薄白或薄黃，茫�象浮數。
　　　表寒裏熱氣喘：常表現為喘急胸悶，發熱惡寒，頭身疼痛，又見心煩口渴，痰稠不爽，舌苔黃白相兼，茫�象浮數。
　　　痰濁阻肺氣喘：證見喘促氣粗，痰聲漉漉，伴有咳嗽痰稠，咯痰不爽，胸中窒閟，或見惡心迹�呆，舌苔白膩，茫�滑。
　　　氣鬱傷肺氣喘：出現喘促胸悶，咽喉如梗，胸茫�脹痛，伴有精神抑鬱，急躁易怒，失眠心悸等症，舌苔薄白，茫�弦。
　　　肺氣陰兩虛氣喘：喘促氣短，動則氣喘加重，語聲低弱，自汗惡風，容易感冒，口乾面紅，舌伲�淡紅，茫�弱。
　　　腎不迹麣鈿獯�：表現有喘促日久，氣息短促，呼多吸少，動則尤甚，伴有腰膝痠軟，面青肢冷，舌伲�淡，茫�沉細。
　　　腎虛痰阻氣喘：表現為喘咳短氣，呼多吸少，痰多胸悶，伴有腰痠肢冷，小便頻數，舌苔白膩，茫�沉細或濡滑無力。
　　　陽虛水泛氣喘：證見喘咳氣急，不能平臥，伴有心悸畏寒，腰痠肢冷，尿少水模В�舌伲�胖淡，苔白滑、茫�象沉細。
　　　鑒別分析
　　　風寒椋Х螝獯�與風熱犯肺氣喘：此二證皆由外邪侵襲，均有表證可見。但風寒椋Х螝獯�乃由於風寒之邪侵襲皮毛，內合於肺，肺失宣降，水津不能通眨�輸布，故見喘咳胸悶，咯痰清稀；風寒外束，肺衛鬱椋В�故有風寒表證。而風熱犯肺氣喘是由於風熱之邪侵襲皮毛，內合於肺，熱盛氣壅，肺失宣降，熱盛傷津，煉液成痰，痰熱交阻所致，故見喘咳煩悶，咯痰黃稠，口渴胸痛；風熱鬱蒸肌表，腠理疏泄，故見風熱表證。所以此二證當以痰的性狀和外證表現為鑒別要點。風寒椋Х螝獯�，其痰清稀，兼有惡寒發熱，無汗，頭身疼痛，茫�浮緊等表寒證；風熱犯肺氣喘，其痰黃稠，兼有發熱，微惡風寒，汗出，茫�浮數等表熱證。風寒椋Х螝獯�治宜辛溫解表，宣肺平喘，可用華蓋散化裁。風熱犯肺氣喘治宜清熱解表，宣肺平喘，方選麻杏石甘湯加味。
　　　表寒裏熱氣喘：由於表寒未解，肺有鬱熱所致，既有風寒椋Х沃�證候，又有心煩口渴，痰稠不爽之裏熱表現。治宜辛溫解表，宣肺平喘，清解裏熱，方選華蓋散加石膏、黃芩之類。
　　　痰濁阻肺氣喘與氣鬱傷肺氣喘：此二證與風寒椋Х巍�風熱犯肺、表寒裏熱三證氣喘均為實證，但此二證無表證表現，故易與以上三個有表證的氣喘證相鑒別。痰濁阻肺氣喘乃由於肺失輸布，聚津成痰，或脾失健撸瑵窬鄢商担�痰濁壅肺所致。其臨床特點是痰多而粘，治宜祛痰降氣平喘，方選三子養親湯合二陳湯加減。氣鬱傷肺氣喘為肝失疏泄，肝氣上沖犯肺，升多降少所致。其特點是伴有咽喉如梗，胸茫�脹痛等肝氣鬱結的表現及精神抑鬱，急躁易怒等症狀。宜以疏肝解鬱，降氣平喘為治，五磨飲子主之。
　　　肺氣陰兩虛氣喘與腎不迹麣鈿獯�：肺為氣之主，腎為氣之根，肺、腎兩臟的虛弱均可出現氣喘。此二證共同表現為喘促日久，動則喘息更甚，但二者又有不同：肺氣陰兩虛氣喘乃由於氣陰兩傷所致，氣失所立，衛外不固，所以出現語聲低弱，自汗惡風，容易感冒；肺陰不足，故見口乾面紅。臨床所見肺虛之氣喘，雖多為氣陰兩虛，但又常以肺氣虛為主，或以肺陰虛為主之別。腎不迹麣鈿獯瓰槟I陽不足，攝迹�失司，氣不歸元所致，故呼多吸少並伴有腰膝痠軟，面青肢冷等腎陽不足之證。二證之鑒別在於肺氣陰兩虛氣喘，為單純肺虛的表現，而腎不迹麣鈿獯�，則具有腎陽不足之表現。肺氣陰兩虛氣喘，治宜益肺定喘，可予生茫�散加味治之。腎不迹麣庵畾獯�，治宜補腎迹麣猓�可選用人參胡桃湯、黑錫丹等於治之。
　　　腎虛痰阻氣喘與陽虛水泛氣喘：此二證均為虛實錯雜之證，都有腰痠肢冷等腎陽不足的表現。臨床表現不同之處，在於腎虛痰阻氣喘兼有痰涎壅盛的症狀，其病機為痰涎壅盛於上，腎氣虧損於下。而陽虛水泛氣喘兼有心悸，尿少，浮模У缺憩F，其病機為腎陽不足，水不化氣，上凌心肺。腎虛痰阻氣喘，治宜降逆化痰，溫腎迹�少，以蘇子降氣湯加減。陽虛水泛氣喘，治宜溫陽化水之法，方選真武湯化裁。
　　　氣喘之臨床辨證，首先在於鑒別虛實。《景岳全書．喘促》謂：〃氣喘之病，最為危候，治失其要，鮮不铡�人，欲辨之者，亦惟二證而已。所謂二證者，一曰實喘，一曰虛喘也〃。明確指出了氣喘辨別虛實之重要。實喘的共同特點是病勢急驟，呼吸深長有餘，呼出為快，氣粗聲高，茫龜涤辛ΑＬ摯