断学-第68部分

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　　　196．喜食異物
　　　＇概念＇
　　　喜食又稱嗜食，大致可分兩種情況，一種是嗜含某種食物或飲料，如嗜肥甘、嗜酒、嗜茶等，另一種即嗜食泥土、紙張、煤炭等異物，則稱為嗜食異物。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　疳疾喜食異物：身體瘦弱，面色痿黃，喜食泥土茶�｝之物，腹大青筋，腹痛泄利，舌體瘦，色紅少津，茫�細澀。
　　　蟲積喜食異物：腹痛繞臍，發作有時，或吐蛔蟲，大便下蟲，喜食生米、生肉、泥、炭之類，食欲不佳，舌伲�淡，苔花剝，茫�緩或弦。
　　　情志異常喜食異物：心情不舒，悶悶不樂，時哭時笑或煩躁狂言，撕咬衣物，喜食異物，食少迹�呆，舌苔薄或厚，茫�弦。
　　　鑒別分析
　　　疳疾喜食異物與蟲積喜食異物：多見於小兒，雖共同表現為形體消瘦，食欲不振。但疳疾乃由飲食不節，铮�飽無常，致脾虛呋�失司，不能為胃行其津液，胃迹麥p退，後天生化之源不足，無以營養肌肉四肢。故身體羸瘦，腹大青筋，食少迹�差，四肢乏力，大便稀溏，甚則身黃且模В�似黃疸而眼目如故，懈怠少神，好食生食，及茶葉、土、炭之類，《醫學正傳》：〃疳在睥，則體黃腹大，好食泥土，法當補脾，益黃散主之〃。蟲積胃腸則由飲食不潔而生蟲。腹內有蟲胃腸氣機不利，故腹痛陣作，心中嘈雜，喜食生冷、壁泥、茶炭、鹹辣等物。《張氏醫通．雜門》〃人患蟲積，多因铮�飽失宜，中脘氣虛，濕熱失撸�故生諸蟲‥‥…其心嘈腹痛，嘔吐涎沬，面色痿黃，眼眶鼻下有黑，嗜食米紙茶葉泥炭之類〃。疳疾喜食異物以脾虛羸瘦為主，治宜健脾消疳，方選益黃散。蟲積喜食異物則以腹痛蟲積為主，治宜殺蟲，驅蟲，方選化蟲丸、烏梅丸加減。
　　　情志異常喜食異物：乃由過度的精神刺潡，肝鬱不舒，氣機不利，致胸茫�脹滿，煩躁易怒，或易喜易驚，甚則肝不藏魂，神無所主，證見精神失常，哭笑無度，或狂言妄動，亂咬衣物或神志遲呆，默默無言，喜食生食、紙張等，本證多有明顯的精神因素和異常的情志表現，故不難區分。治宜柔肝養心，安神定志，方選逍遙散加棗仁、遠志、合歡花。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《景岳全書．雜證謨》〃凡喜食茶葉、喜食生米者，多因胃有伏火，所以能消此物〃，〃凡喜食炭者，必其胃寒而濕，故喜此燥濕之物'。
　　　197．反胃
　　　＇概念＇
　　　反胃又稱'胃反〃、'翻胃'，指榖食人胃，停而不化，終至反出的症狀。其表現或朝食暮吐，或暮食朝吐、或食入一、二時而吐，或積至一晝夜而吐。
　　　《內經》尚未有反胃之名，然其在有關嘔、吐、噦、膈等病症的論述中、即包括反胃一症。如〃飲食入而還出〃，〃食晬時乃出〃（《臁畼校�上膈》）。〃盛滿而上逆〃（《素問．茫�解篇》）等。《金匱要略》首載〃胃反〃症名。其後，歷代醫籍或稱反胃或稱翻胃，名異實同。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　脾胃虛冷反胃：食入而反出，朝食暮吐或暮食朝吐，吐出不消化食物，脘腹脹滿，食少便溏，體倦乏力，四肢欠溫，少氣懶言，面色（白加光）白，舌淡苔白潤，茫�象浮澀或虛緩無力。
　　　命門火衰反胃：朝食暮吐，甚則食下一日反出，完榖不化，飲食不下，泛吐清涎，澄澈清冷，形寒畏冷，腰膝冷痛，面浮足模В�腹脹飧泄，陽萎尿頻，甚或二便不行，神疲欲寐，面色淡白，茫�微細沉遲，舌淡苔滑。
　　　寒飲內停反胃：胃反吐出宿榖及清水痰涎，或泛吐涎沬，脘痞少食，心悸頭眩，或喘咳氣逆，苔白滑膩，茫�象弦滑。
　　　痰氣交阻反胃：反胃吐出飲食痰涎，胸膈痞滿，煩悶不舒，脘腹脹滿，大便不爽，呃逆噯氣，煩躁喜怒，舌苔白膩，茫�象沉弦。
　　　酒積濕熱反胃：心中懊（心加農）而熱，慍慍欲吐，反胃吐出宿榖酸臭，頭重身困，胸脘痞悶，口乾而渴，小便黃赤，舌苔黃厚而膩，茫�象滑數或濡數。
　　　瘀血留滯反胃：食入格阻不化而反出，胸脘刺痛拒按，痛有定處，甚則吐血、便黑，大便結滯不爽，口燥咽乾而渴，舌伲�紫暗或有瘀斑，茫�象弦澀。
　　　陰虛血燥反胃：食下澀滯，久而反出、口乾心煩，心悸少寐，頭暈目眩，腰痠耳鳴，形體羸瘦，肌膚枯燥，骨蒸盜汗，面色無華，大便燥結，舌紅少苔，茫�象細數。
　　　氣陰兩虛反胃：食入反出，食欲不振，大便乾結，心悸自汗，手足如灼，短氣倦怠，肩乾口燥，舌紅無苔，或舌苔花剝，茫�象虛細而數。
　　　蟲積反胃：反胃而心煩不寧，時作時止，食則吐蚘，甚則發生蟲痛厥逆，面有蟲斑，舌有大紅點，茫�乍大乍小。
　　　鑒別分析
　　　脾胃虛冷反胃與命門火衰反胃：二者皆屬陽虛為患，然前者責之中焦脾胃，後者咎在下焦命門。脾胃虛冷反胃得之以生活眨麛z失慎，或憂思勞倦，或铡�行汗下等，損傷脾胃陽氣，致使胃中虛冷，呋�遲緩，水榖停留不化，宿積盛滿，上逆反出。故其辨證要點在於：朝食暮吐或暮食朝吐，以吐出宿榖為快，並兼見脘腹滿悶，食少便溏，面色（白加光）白，體倦乏力，手足不溫等症。舌淡苔白潤，茫�浮澀或虛緩無力，也屬中氣虛寒之象。治當溫中健脾、和胃降逆，力用補氣健邷�。命門火衰反胃，多由高年陽衰，或久病不復，脾腎陽虛所致。命門真火乃三焦氣化之原，故命火衰微，必然以溫煦生化作用不及為其病機之主導。釜底無薪，穀入不化，久而反出，甚則食下一晝夜而吐出，吐出物澄澈清冷。陽衰則陰盛、故兼見形寒畏冷，腰膝冷痛，面足浮模В�或飧泄尿頻，或二便不行等症。神疲欲寐，茫�微細沉遲，舌淡苔滑，亦屬陽虛陰盛之徵。病責腎陽虛衰，治當補火以生土，溫陽以助撸�方用六味回陽飲，或金匱腎氣丸。
　　　脾胃虛寒反胃與命門火衰反胃：皆屬虛寒之證。然二者相較，前者病較輕湺�責在中陽不振，後者病較深重而在命門火衰。故《景岳全書．反胃》曰：〃虛在下焦而朝食暮吐或食入久而反出者，其責在陰，非補命門以扶脾土之母，則火無以化，終無濟也〃。
　　　寒飲內停反胃與痰氣交阻反胃：二者皆以痰飲為患。然前者病起於陽不化水而津留為飲；後者病機在於氣鬱不行而液凝為痰。寒飲內停，困遏中陽，水穀不撸�脘痞少食，胃反而吐出宿榖痰涎；飲邪中阻，衝激上逆，故有頭眩、心悸、喘逆等兼症；飲為陰濁之邪，故舌苔白膩，茫�象弦滑。治遵《金匱要略》〃病痰飲者、當以溫藥和之〃之法，選用茯苓澤瀉湯加減。痰氣交阻反胃，病由鬱怒難舒，氣機鬱滯，液凝為痰，痰氣搏結，滯塞中道而成。其症吐出宿榖痰涎，胸膈痞滿，呃逆噯氣，大便不爽，其茫�沉弦，舌苔白膩或滑為其辨證要點。痰氣交阻，氣鬱為本，故臨床常表現出情懷舒暢則諸症轉輕，憂思恚怒則諸證加重的特點。治當以解鬱化痰為法，方選香砂寬中丸。
　　　酒積濕熱反胃與瘀血留滯反胃、二者皆屬實證。酒積濕熱反胃，乃由酗酒無度，濕濁內生，蘊鬱化熱，困遏中焦，濁熱薰蒸上逆所致，吐出宿榖酸臭為其主症特點。濕熱鬱蒸於內，胃失和降，故兼見心中懊（心加農）而熱，口乾而渴，小便黃赤，胸脘痞滿，身困頭重，舌紅苔黃膩，茫�弦數等濕熱為病的重要特徵。予清熱利濕，解酒和胃為治。宜葛花解酲湯加減。瘀血反胃之本在於瘀阻胸脘，滯塞和降之機，食入不化，反胃吐出，甚則吐血、便血。瘀血留滯、故胸脘刺痛拒按，且有得暖稍緩，得寒加劇的特點。陰血不營，津不上承、故口咽乾燥而渴，或但欲漱水不欲咽；血瘀腸燥，傳導不利，故大便乾燥而滯澀；舌伲�紫暗或有瘀斑，茫�象弦澀，皆瘀血證的重要特徵。治以活血化瘀，行氣降逆為法。常選用桃核承氣湯，（艸加韭）汁為丸與服。
　　　陰虛血燥反胃與氣陰兩虛反胃：皆屬虛熱證，為反胃重證。陰虛血燥反胃，病在下焦肝腎，多由房勞虛竭或恣食烈味，或憂思鬱怒而至精血枯涸，榖道不潤，食人不化，而致胃反，其主症特點為食下澀滯，久而反出，並兼見頭暈目眩，口乾心煩，心悸少寐，形體羸瘦，肌膚枯槁，大便燥結等陰血虛損、枯槁不榮的症狀。陰血虧則熱內生，故舌剑�少苔，茫�細數。臨證辨治務在抓住引起陰血枯涸的病因、病機、乾澀枯槁的病證特點，予澤枯潤槁之治，常用通幽湯。氣陰兩虛胃反，多由熱病之後，或久吐不癒，或铡�服溫熱燥烈藥物，傷肺胃而耗氣陰所致。胃液不足，尤釜中無水，難以熟榖，故令食人而反，食欲不振。氣陰兩虛，氣不化液，故兼唇乾口燥，大便乾結，短氣自汗，心悸少寐，舌紅少苔或舌苔花剝，茫�象虛細而數等症。治以益氣養陰，降逆止嘔，方用大半夏湯。
　　　蟲積反胃：蟲於人體之中，因寒侵火迫則不安其位，蠢動上擾，胃失和降，食入反出，甚則吐蚘，心煩懊（心加農）時作時止，甚則發生蟲痛而厥。《張氏醫通．反胃》曰：〃反胃而胸中嘈雜不寧，或作或止，其人懊（心加農）、面上有白點者、作蟲積治之〃。常選用連梅安蛔湯或烏梅丸。
　　　反胃、嘔吐、噎膈三症、皆有吐出食物的症狀，應予鑒別。反胃多屬陽虛有寒，飲食不化，其主症特點為食尚能入而經久反出，朝食暮吐或暮食朝吐。噎膈多係結氣不舒，陰虛血燥，其主症特點在於吞咽困難，飲食難下，隨食隨吐或食後徐徐吐出。反胃之治可補可溫，其治猶易。噎膈之症，其治頗難。嘔吐病在上脘，責之胃不受迹�；反胃病在下脘，責之脾不磨化。嘔吐之症，實證居多，病發急暴、食入則吐。反胃之症、虛寒為主、病多纏綿。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《備急千金要方．反胃》：〃寸緊尺澀，其人胸滿不能食而吐，吐出者為下之，故不能食。設言未止者，此為胃反，故尺為之微澀〃。
　　　《扁鵲心書．嘔吐反胃》：〃凡飲食失節，冷物傷脾，胃雖迹�受而脾不能撸�故作吐。……若傷之最重，再兼六欲七情有損者，則飲蓄於中焦，令人朝食暮吐，名曰翻胃，乃脾氣太虛，不能健咭病ā�
　　　《奇效良力．翻胃門》：〃夫反胃者，本乎胃，…‥．多因胃氣先逆，飲酒過傷，或積風寒，或因憂思悒怏，或因蓄怒抑鬱，宿滯痼癖，積聚冷痰，動擾脾胃，胃弱不能消磨榖食，遂成此證〃。
　　　198．噎膈
　　　＇概念＇
　　　噎膈是吞咽障礙的一種臨床症狀。分而言之，噎指吞咽食物時梗噎不順，膈乃膈阻不通，飲食不下。噎輕而膈重，噎是膈之始，偏為噎之漸。《千金衍義》曰：〃噎之與膈，本同一氣，膈證之始，靡不由噎而成〃。故可統稱噎膈而並論述。
　　　本症在《內經》中稱〃膈〃、〃咽噎〃、〃膈塞不通〃。《諸病源候論》則有〃氣噎〃、〃憂噎〃、〃勞噎〃、〃食噎〃、〃思噎〃五噎之分。《肘後方》又有〃憂膈〃、〃寒膈〃、〃熱膈〃、〃氣膈〃、〃恚膈〃等五膈之別。
　　　噎膈與反胃，雖均有嘔吐，但概念不同。噎膈病位在食道胸膈之間，胃口之上，食物未曾入胃，以食不下或食入即吐為主症。反胃病位在胃，食已入胃，或朝食暮吐，或暮食朝吐，或食後即吐。所以趙獻可在《醫貫．噎膈論》中曰：〃噎膈，反胃……各個不同，病源迥異，治宜區別，不可不辨也〃。另外，梅核氣亦有咽中梗塞不順感，但無飲食不下之苦，與此證不難辨識。
　　　＇鑒別＇