各科病历书写范文[1]-第16部分

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不齐。口服异搏定2天后心律转为窦性。4月10日复查仍为心房纤颤。心率140±/min。甲状腺较前增大，可闻血管杂音。检查T4283；lnmol/L（22g/dl），T84。62nmol/L（3ng/ml），摄131I率：3h93。7％；24h100％；门诊诊断为甲状腺功能亢进而收治。

　　平素身体健康，4岁时患麻疹二周痊愈。否认其他急性传染病史。幼年曾接种牛痘苗，1986年曾接种四联菌苗一次。无胸痛、咳嗽、咯血史。无高血压史。无腹痛、腹泻、呕血、黑便史。无尿痛、尿急、尿频史。无外伤手术史。无药物过敏史。

　　生于江苏省盐城市。10岁来沪。20岁当工人，未去过外地。无血吸虫

疫水接触史，无烟酒嗜好。月经史，13　2～3　，无痛经。22岁结婚，怀孕　
28　

　　3胎，流产1胎，足月顺产2胎。现一子7岁，一女5岁。已行绝育术。

　　父母早亡，死因不明。一妹患有慢性淋巴细胞性甲状腺炎。目前正服用泼尼松治疗。另一妹及二弟均体健。丈夫及子、女均健。

　　体格检查体温380C；脉搏120±/min；呼吸20/min；血压20/10。7kPa（150/80mmHg）。发育正常，消瘦，自动体位，神志清晰，检查合作。皮肤色泽正常，弹性良好，湿润多汗无水肿、紫癜、皮疹、色素沉着。全身浅表淋巴结未触及。头颅无畸形，无秃发。上眼睑挛缩，呈凝视征，伴轻度突眼。眼睑有细震颤，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔两侧同大等圆，对光反应灵敏，调节反应及粗测视力正常。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻无畸形，通气良好。鼻窦无压痛。齿列整齐，有龋洞。扁桃体不大，咽充血。颈软，无抵抗，未见颈静脉怒张，但有颈动脉搏动。气管居中。甲状腺呈弥漫性、对称性肿大，质地较柔软、光滑，无结节　，两上极可触及细震颤并可闻及血管杂音，无压痛。胸廓无畸形，乳房对称，未见异常。肺部语音震颤两侧相等。叩诊反响正常。听诊呼吸音清晰，无摩擦音及赶不上干、湿罗音。心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心前区无局限膨隆。无抬举性冲动、震颤及摩擦感。心界不大。心率150±/min，心律绝对不齐。各瓣音区心音正常，未闻及杂音。腹部平坦、柔软、无压痛及反跳痛，未触及肿物。肝、脾、肾、胆囊均未触及。肝浊音上界第5肋间，肝脾区均无叩击痛。无移动性浊音。肠鸣音活跃，未闻血管杂音。外阴及肛门未见异常。脊柱、四肢无畸形、压痛及叩击痛。肋脊角无叩痛。无杵状指、趾。关节无红肿、畸形、运动障碍。双手细震颤阳性。双足各趾间湿润，有落屑性皮损。膝腱、跟腱反射均亢进，两侧对称，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

最后诊断（1991…5…1）　最后诊断　
同右　1．甲状腺功能亢进　　
　　毒性弥漫性甲状腺肿　
　2．心房颤动，持续性　
　3．足癣，双侧　
　　

　　入　院　病　历

姓名　胡鸣凤　工作单位职别　上海橡胶公司工人　　
性别　　女　住址　上海市蒙古路202号　
年龄　　32岁　入院日期　1991…4…30　
婚否　已　　　病史采取日期　1991…4…30　　
籍贯　江苏盐城县　病史记录日期　　1991…4…30　　
民族　　汉　　病情陈述者　　本人　

　　主诉　怕热、多汗、多食、消瘦5年余，胸闷、心悸1月余。

　　现病史　　患者于1986年1月始乏力、怕热、多汗。时有心悸、气促。多食、易饥，每餐主食200～240g，每日进4～5餐。同年3月起，失眠、性情急躁，激动时全身发抖。在本市海东医院门诊发现甲状腺肿大收治。当时检验：T4258nmol/L（20μg/dl）；摄131I　率3h98％；24h90％诊断甲状腺功能亢进，给予他巴唑每日30mg；，2个月后好转出院，继续服药8个月，病情稳定，自行停药。半年后上述症状再现，虽多食，但体重仍不断下降，较病前下降10kg。自1987年开始月经紊乱、量少、周期延长。今年4月劳动时胸闷、气急、心悸，无心前区痛。4月4日在本院急诊体检；心率150±/min；心律不齐，心电图证实为房颤。静注去乙酰毛花甙丙0。4mg；，15分钟后心率降至100±/min。。心律仍不齐。口服异搏定2天后心律转为窦性。4月10日复查仍为房颤。心率140±/min。甲状腺较前增大，两上极可闻血管杂音。检查T4283；lnmol/L（22μg/dl），T84。62nmol/L（3ng/ml），摄131I率3h93。7％；24h100％；门诊诊断为甲状腺功能亢进而入院。

　　过去史　平素身体健康。4岁时患麻疹二周痊愈。否认其他急性传染病史。幼年曾种牛痘苗，1986年接种四联菌苗一次。无特殊皮肤病史。

　　系统回顾

　　　五官器：无视力、听力减退史，无鼻及外耳流脓史。

　　　呼吸系：无长期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。

　　　循环系：无头昏、头痛、发绀、水肿、心绞痛、夜间阵发性呼吸困难史。

　　　消化系：无慢性腹痛、呕吐、呕血、黑便、腹泻史。

　　　血液系：皮肤粘膜无出血、瘀点、瘀斑史。

　　　泌尿生殖系：无尿痛、尿急、尿频、尿少、血尿史。

　　　神经精神系：无头痛、眩晕、抽搐、瘫痪、意识障碍、精神错乱史。

　　　创伤及手术史：无。

　　中毒及药物等过敏史：无。

　　个人史　生于江苏盐城市。10岁来沪，20岁当工人，未去过外地。无血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好。

月经史：13　2～3　，无痛经。　
28　

　　婚姻及生产史：22岁结婚，怀孕3胎，流产一胎，足月顺产2胎，现一子7岁，一女5岁。已行绝育术。

　　家族史　丈夫体健，子、女均健康。父母早亡，死因不明。一妹患有慢性淋巴细胞性甲状腺炎。目前正服泼尼松治疗。另一妹及二弟均体健。

　　体　格　检　查

　　一般情况　　休温380℃；脉搏120±/min；呼吸20/min；血压20/10。7kPa（150/80mmHg）。发育正常，消瘦，自动体位，神志清晰，检查合作。

　　皮肤　色泽正常，弹性良好，细腻、湿润，无水肿、紫癜、皮诊、色素沉着、肝掌及血管蛛，无溃疡、结节及疤痕。

　　淋巴结　表浅淋巴结均未触及。

　　头部

　　　头颅：无畸形。发黑，有光泽，无秃发、疮疖、癣、疤痕。

　　　眼部：眉毛无脱落。无倒睫。上眼睑挛缩，呈疑视征；轻闭眼时，眼睑有细震颤。轻度眼球突出，活动正常。结膜无充血，巩膜无黄染。角膜透明，无溃疡、斑翳。瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏，调节反应及视力粗测正常。

　　　耳部：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，耳廓无牵拉痛。乳突下无压痛。听力粗测正常。

　　　鼻部：无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好。鼻中隔无弯曲，鼻突无压痛。

　　　口腔：无特殊气味，唇红而干裂，无疱疹及口角糜烂，口腔粘膜无溃疡、出血、粘膜斑及色素沉着。龋洞。牙龋无溢血、溢脓、色素沉着。扁桃体不大，悬壅垂居中。咽充血，咽后壁有少量滤泡增生。咽反射存在，舌苔薄白，质稍红。

　　颈部　对称，运动自如、颈无抵抗，可见颈动脉搏动，无颈静脉怒张。气管居中。甲状腺呈弥漫性、对称性肿大，质地较柔软、表面光滑，无结节　，两上极可触及细震颤，并可闻及血管杂音，无压痛。

　　胸部　胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约900，胸壁无肿块及扩张血管，双乳房对称，未见异常。

　　　肺脏　　视诊；呈胸式呼吸，频率20/min，节律正常。呼吸运动双侧对称。

　　触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。

　　叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。

　　听诊：呼吸音及语音传导两侧对称，无增强或减低现象，无摩擦音及干、湿罗音。

　　　心脏　视诊：心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心前区无局限膨隆。

　　触诊：心尖搏动位置与视诊同，无抬举性冲动、震颤及摩擦感。

　　叩诊：心界不增大，如右表。锁骨中线距前正中线9cm

右（cm）　肋间　左（cm）　
2　Ⅱ　3　
2　Ⅲ　3　
3　Ⅳ　7　
　Ⅴ　8　

　　听诊：心率150±/min，心律绝对不齐。各瓣音区心音正常，未闻及杂音。P2=A2，无心包摩擦音。

　　腹部　　视诊：腹壁平坦、对称，无静脉曲线、蠕动波，脐部下凹。

　　触诊：腹壁柔软，无压痛及反跳痛，未触及肿块。异常搏动，肝、脾、肾、胆囊均未触及。

　　叩诊：肝浊音上界左锁骨中线第5肋间，肝、脾区均无叩击痛。无过度回响及移动性浊音。

　　听诊：肠鸣音活跃，7～8/min，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻血管杂音。

　　外阴及肛门　未见异常。

　　脊柱及四肢　脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张；肌张力及肌力正常，未见萎缩；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床可见微血管搏动；股动脉可闻枪击音。桡动脉搏动强弱不等，血管硬度无特殊。双手细震颤阳性。双足各趾间湿润，有落屑性皮损。

　　神经系　　四肢运动及感觉良好。膝腱、跟腱反射亢进，肱二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射均正常，两侧对称。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

　　检验及其他检查

　　血像　；红细胞计数4。5×1012/L；血红蛋白120g/L；白细胞计数，7。6×109/L；中性76％，淋巴24％

　　尿、粪常规；阴性。

　　T4283；lnmol/L（22μg/dl），T84。62nmol/L（3ng/ml），摄131I率3h93。7％；24h100％；

　　心电图检查；示心房纤颤。

　　小结

　　患者女性，30岁，自1986年1月始乏力、怕热、多汗、多食、消瘦，检测T4升高，诊断甲状腺功能亢进，服他巴唑治疗10个月，停药半年后复发。一月前劳动时突发胸闷、心悸，出现房颤。入院体检；休温380C；血压20/10。7kPa（150/80mmHg）。上睑挛缩。甲状腺对称性、弥漫性Ⅱo肿大，质软，无压痛，无结节　，两上极有细震颤及血管杂音。心率150±/min，心律绝对不齐，未闻及病理杂音。肺无特殊。肝、脾肋下未触及。手指细震颤两则均阳性。检验T4283。lnmol/L，T84。62nmol/L，摄131I率3h93。7％；24h100％。心电图心房颤动。

最后诊断（1991…5…1）　初步诊断　
1．甲状腺功能亢进　1．甲状腺功能亢进，　
　毒性弥漫性甲状腺肿　　毒性弥漫性甲状腺肿　
2．心房纤颤，持续性　2．心房纤颤，持续性　
3．龋病　3．龋病　
4．足癣，双　4．足癣，双　
　　

　　诊断讨论及诊疗计划

　　（一）诊断讨论　本病例具有下列特点：

　　1．年轻妇女，病史5年，有怕热、多汗、乏力、消瘦、心悸、多食、易饥等症状。月经紊乱、量少，经期延长2年。

　　2．有低热、收缩期血压稍高，脉压差增大，心率倍增，心律绝对不齐，有绌脉。上睑挛缩，睑及指细震颤，皮肤湿润多

　　3．甲状腺弥漫性、对称性Ⅱ度增大，有细震颤及血管杂音。

　　4．检查T4283。lnmol/L，T34。62nmol/L，摄131I率显著增高；心电图示心房纤颤。

　　根据以上特点，甲状腺功能亢进，合并心房