各科病历书写范文[1]-第18部分

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切断甲状腺中静脉，下静脉、钝性分离峡部后切断，游离甲状腺，3。在甲状腺后部预定切线上用一排蚊式弯止血钳，在其上方及峡部逐层切开，在包膜内剪除侧叶的90％，将残留的甲状腺组织固定在气管前壁。4。术中注意检查切下组织中如有甲状旁腺组织，应立即将其埋入胸锁乳突肌内，并随时防止引起大出血及损伤喉返神经。

　　手术记录

　　手术日期　1991…7…19　开始8：00　结束10：30

　　术前诊断　甲状腺功能亢进，毒性弥漫性甲状腺肿，合并持续性房颤

　　术后诊断　同上

　　手术名称　甲状腺次全切除术

　　手术者　孙琪　陈正力　卫红　护士　时云云

　　麻醉　颈丛神经阻滞加局麻　麻醉者　朱云

　　手术经过

　　一、仰卧位，肩下垫砂袋，颈部后仰充分伸展，两侧砂袋固定，以碘酊、乙醇消毒皮肤，铺无菌单。

　　二、在胸骨切迹上方作弧形横切口，至少两侧胸锁乳突肌外缘，逐层分离，显露颈深筋膜，牵开切口，将颈前静脉上下端各缝扎一针，切开正中线各层，上至甲状软骨，下至胸骨切迹，逐层分离至甲状腺前肌群，双侧切断，上下牵开。

　　三、缝线向上牵开甲状腺，结扎甲状腺上动静脉，缝线将甲状腺向内侧牵引，结扎切断甲状腺中静脉，甲状腺下端缝线上牵，结扎切断甲状腺下静脉，将甲状腺向内上方牵开，结扎甲状腺下动脉。

　　四、用止血钳钝性分离峡部，在两把止血钳之间切断峡部，分别结扎，使甲状腺游离，在其后面预定切线上夹一排蚊式弯止血钳，在其上方及峡部逐层切开，用组织剪在包膜内剪除侧叶的90％，经检查其中并无甲状腺旁腺。

　　五、切面仔细结扎止血，间断缝合，将残留甲状腺组织固定3针在气管前壁上。同法处理双侧甲状腺。温盐水冲洗创面，彻底止血，在左右创面内各留置一根半片软像皮管引流，穿过胸锁乳突肌，经皮肤切口两端引出，清点敷料、器械数量无误。撤去肩下砂袋，甲状腺前肌群间断褥式缝合，逐层缝合颈深筋膜、颈阔肌及皮肤切口，将引流管固定于皮肤缝线上，外加纱布包盖。

　　手术经过顺利，麻醉满意。术中输血400ml，手术历时2小时半，10：40患者安返病房，切除的甲状腺组织已送病理科检查。

孙琪/陈正力

　　术后病程记录

　　1991…7…19　10：40

　　今日在颈丛神经阻滞加局麻下，已行甲状腺次全切除术，在左右甲状腺创面内各置一根半片软橡皮管引流，经胸锁乳突肌由皮肤切口引出。

　　估计术中出血300ml。输血400ml，输液500ml，于10：40安返病房。

　　术后处理　　斜坡卧位，床边准备好气管切开包、氧气筒、吸引器和急救药品包，以备出血引起窒息时急救之用。

陈正力/卫红

　　1991…7…2018：30　　术后第1天，病情稳定。患者诉切口疼痛。体检P80/min，BP16/10。7kPa；心、肺正常，颈部切口无渗出物，引流管渗出淡红色液，湿透4层纱布。术后24h尿量达200ml，比重1。025。明晨抽血查T3、T4摄131I率，继续口服心得安及复方碘溶液一周，以巩固疗效。

陈正力/卫红

　　1991…7…22　18：00　术后第3天，颈部创口无渗出物，引流管已于昨日上午拔除。患者一般状况好，无特殊不适。已能进食半流质饮食。心肺正常，腹平软。切除的甲状腺组织病理检查报告已来，发现甲状腺弥漫性肿大，腺滤泡上皮增生，支持毒性弥漫性甲状腺肿的诊断。

陈正力/卫红

　　1991…7…24　18：00　术后第5天，体温正常，已能自动坐卧及进食。今日拆线，切口愈合良好，无红肿。颈、胸、腹检查正常。检验T3、T4摄131I率基本正常。

陈正力/卫红

　　1991…7…26　转科记录（转出记录，内容删略）

　　1991…7…26　转入记录（内分泌科，内容删略）

　　1991…8…6　出院记录

　　患者因怕热、多汗、多食、消瘦，经外院诊断甲亢，用他巴唑治疗10月，病情控制，自行停药，半年后复发，今春出现房颤，来我院门诊，诊断为甲亢，毒性弥漫性甲状腺肿，合并持续性房颤。于4月30日收治。经他巴唑治疗2月，病情控制，心率80…90/min，心律绝对不齐。体重增加，出汗减少，每天进食500g，心、肝、肾功能正常，于7月8日转普外科，7月19日行甲状腺次全切除术，手术顺利，创口愈合良好，于7月26日转回本科继续观察，目前病人情况良好，可回家，今后门诊随访观察，今日出院，共住院96天。

　　出院诊断

　　1。甲状腺功能亢进，毒性弥漫性甲状腺肿，合并持续性心房纤颤。

　　2。　龋病

　　3。足癣，双

　　出院时嘱咐

　　1．龋病去口腔科门诊矫治。

　　2．复方酮康唑霜2盒，足部外用，1/日。

　　3．门诊随访。

郭大军/任正红

（张本立）




第十节　血液内科病历




…血液内科病历内容及书写要求

可按一般病历内容及要求书写，但须注意下列各项：

　　病史注意询问与血液病有关的各种重要症状，如贫血、出血、感染、黄疸、肿块、骨骼疼痛等。了解发病原因、过程、起病形式。过去有无慢性肾病、肝病、胃肠病、寄生虫病、出血倾向等，并了解地区、职业、嗜好、家族史（贫血、出血、黄疸）和接触史（药物、毒物、放射性物质等）。注意营养状况、饮食习惯。妇女应注意月经、妊娠、分娩及授乳等情况。儿童应注意生长发育情况。

　　体格检查在全面体检的基础上，特别注意血液病的主要体征，如面容、皮肤与粘膜的色泽与出血情况。有无黄疸、舌炎、齿龈肿胀等，指甲有无异常，骨骼有无压痛与隆起，肝、脾、淋巴结肿大程度，心脏有无增大与杂音，神经系统与眼底有无异常改变。

　　实验室检查检验对血液病的诊断特别重要，检验项目也特别多，应选择最需要、最恰当的一些检验项目，有步骤地进行检查，常用的有下列检查：

　　1。血常规、血小板计数和网织红细胞检查是血液病最基本的检查，能反映造血器官活动的一般变化。

　　2。出血性疾病的诊断可检查血小板计数、出血时间、血凝时间、血块凝缩、束臂试验、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间等。

　　3。骨髓检查可了解骨髓造血细胞增殖、分化和成熟过程，以及有无异常病理成分，对诊断白血病、贫血、粒细胞缺乏症，恶性组织细胞病，多发性骨髓瘤等有重要价值。

　　4。组织化学染色检查如过氧化物酶、碱性磷酸酶、非特异性脂酶、糖原染色等，对某些白血病、贫血、淋巴瘤等协助诊断或观察病情。细胞外铁与铁粒幼细胞染色可区分缺铁性与非缺铁性贫血。

　　5。溶血试验有黄疸者应测定血清直应及间应胆红素、尿血红蛋白、尿胆红素、尿胆原和尿胆素试验。家族中有黄疸史者，应作红细胞盐水脆性试验，必要时作抗人球蛋白直接与间接试验、免疫球蛋白测定、冷凝集试验、冷溶血试验、抗碱血红蛋白测定、变性珠蛋白小体生成试验、正铁血红蛋白还原试验、异丙醇试验、热变性试验与血红蛋白电泳等。有血红蛋白尿者，作糖水溶血试验、酸化血清溶血试验、蛇毒因子（CoF）溶血试验、尿隐血试验及尿含铁血黄素检查，必要时作梅毒血清学检查。

　　6。淋巴结和骨髓活检前者可用于淋巴结肿大的疾病如淋巴瘤（有些也可作淋巴结穿刺涂片检查），后者可用于多次骨髓干抽而又疑有骨髓病变者如骨髓纤维化等症，有确诊意义。

　　7。其他检查血沉、胃液分析，大便隐血及寄生虫检查，肝、肾功能试验，超声检查，心电图检查，胸部X线检查、骨骼摄片、胆囊造影等，根据具体情况斟酌采用。

（钱尚华）



…血液内科病历示例

入院记录

　　程丽莉，女，38岁，已婚，汉族，江苏宜兴市人，上海计算机三厂车工。因月经量多5年，头昏、乏力、食欲不振，活动后心慌，气促6个月，于1991年5月12日门诊入院。

　　患者自1986年以来月经量增多，每次用卫生纸2包以上，有血块，9～10天干净，间歇28～30天，因无显著不适，从未求医。自1990年10月以来，常感头昏、乏力、耳鸣，行走快或登楼时心慌、气促。两上月前在该厂医务室查血红蛋白58g/L，给予口服硫酸亚铁每日6片，三天后因恶心、胃内不适而自行停服，改用中药煎剂治疗一个月，症状未见好转。5月1日及8日来我院门诊，检验血红蛋白60g/L，白细胞5。7×109/L，血小板计数120×109/L，网织红细胞1。0％。血清铁13。4μmol（75μg/dl），总铁结合力53。7μmol（300μg/dl），铁饱和度25％。今日上午以贫血原因待查收容入院。发病以来食欲不振，睡眠欠佳，多梦，记忆力减退。无发热，无鼻出血、呕血、黑便及齿龈、皮肤等出血现象，大小便正常。

　　平素体健，3岁时患过“麻疹”，10岁时因发热3天、脓血便每日5～6次，伴里急后重，诊断为“急性菌痢”，服黄连素与痢特灵一周痊愈。无急性肝炎、疟疾、血吸虫病、伤寒、结核病史。幼年时接种过卡介苗与牛痘苗，5年前每年接种四联制剂，末次接种日期在1986年5月。无药物过敏史。

　　生于上海，7岁上学，1976年初中毕业后去江苏宜兴插队落户，1979年回沪工作。平时喜素食，少食肉和蛋。月经史15（9～10）/（28～30），量中等，色红，无痛经。近5年来经量增多，有血块，每次用卫生纸2包以上，末次月经4月20日。23岁结婚。25岁足月顺产一胎。丈夫、一子健康。

　　父于1980年死于工伤，母健在，一个哥哥身体健康。

　　体格检查　体温36。7℃，脉搏86/min，呼吸20/min，血压16/8kPa（120/60mmHg），发育正常，营养中等，慢性病容，中度贫血貌，神志清晰，体检合作。皮肤、睑结膜、口唇、软腭均较苍白，未见紫癜。浅表淋巴结不肿大，甲状腺不大，无颈静脉怒张及异常血管搏动。胸廓对称，胸骨无压痛，呼吸运动正常，语颤两侧对称，无胸膜磨擦感，两肺叩诊清音，肺下界于肩胛下角线第9肋间，两肺未闻及干、湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内侧1cm处，搏动范围1。5cm。心界不大，心率86/min，律齐，心尖部可闻及收缩期Ⅱ级吹风样杂音，A2＜P2。腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹壁柔软，肝浊音上界第5肋间，下界未及，脾肋下未扪及，腹内未扪及包块，肠鸣音正常。肛门膝肘位3点钟处可见紫红色赤豆大软突起物一颗，无触痛。双手指甲苍白、扁平，并呈浅勺状，两下肢无浮肿。脊柱正直。神经系统检查无异常。

　　检验　血红蛋白60g/L，白细胞　5。7×109/L，中性带状核3％，分叶核63％，嗜酸2％，淋巴30％，单核2％，血小板120×109/L，网织红细胞计数1。0％。

最后诊断　　初步诊断　
1．缺铁性贫血　1。缺铁性贫血　
2．子宫肌瘤　2。月经过多，原因待查　
3．外痔　　3。外痔　
　　

　　入院病历

姓名　程丽莉　工作单位职别　上海计算机三厂车工　
性别　女　住址　上海市南市区王家码头47号