各科病历书写范文[1]-第23部分

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　　浅反射：右侧腹壁反射消失，提睾反射消失，跖反射消失；左侧均存在。肛门反射存在。

　　病理反射：双侧巴彬斯奇征，恰多克征，奥本汉征，戈登征，罗索里摩征，右侧何夫曼征＋，左侧。

　　6。脑膜刺激征　颈软，克尼格征，布鲁辛斯基征。

　　7。植物神经系统皮肤色泽好，无汗液分泌障碍，右下肢皮温低于左下肢，无膀胱括约肌功能障碍；皮肤划纹征＋。

　　检验及其他检查

　　血像：红细胞计数4×1012/L，血红蛋白120g/L，白细胞计数8×109/L，中性78％，淋巴22％。

　　尿常规及尿糖：阴性。

　　粪常规：黄软，成形，镜检无特殊。

　　心电图：窦性心律，左室高电压。

　　小结

　　患者男性，50岁，于3月26日晨突发右半身活动不灵，伴有完全性运动失语3天入院。高血压病史7年，高脂血症史3年，起始动作缓慢，握拳后放松困难34年，有家族史。体检：血压24。0/14。4kPa（180/108mmHg），意识清晰，右侧中枢性面瘫、舌瘫及偏瘫，右侧半身感觉障碍，左手握拳5s后松开时拇指呈对掌状持续8s，反复多次可正常；叩击肌肉可出现肌球，门诊肌电图有肌强直电位。血、尿、粪常规无特殊。

最后诊断（1991…4…1）　初步诊断　
1。血栓形成，大脑中动脉。左侧　1。缺血性卒中，颈内动脉系统，左侧　
2。高血压病，Ⅲ期　2。高血压病，Ⅲ期　
3。高脂血症　3。先天性肌强直症，Ⅰ型　
4。先天性肌强直症，Ⅰ型　　
　　

　　诊断讨论及诊疗计划

　　患者男性，49岁，既往有高血压病史7年，服降压药维持在21。3/13。3kPa（160/100mmHg）左右。本月26日晨突发右侧瘫痪伴不全运动性失语，无意识障碍，无头痛、呕吐，无发热，病前无明显诱因。再者，患者起步缓慢，握拳后放松困难34年。体检：神清，血压24。0/14。4kPa（180/108mmHg），右侧中枢性面瘫、舌瘫及偏瘫，右上肢肌力0级，右下肢Ⅱ～Ⅲ级，右半身浅、深感觉障碍，右侧肢体深反射活跃，浅反射消失，无同向偏盲。左手握拳5s后松开时拇指呈对掌状，持续8s，反复多次则可正常；叩击肌肉可出现强直性肌球，持续10s。门诊肌电图检查符合肌强直改变。

　　（一）诊断讨论根据患者主诉及体检情况，分析如下。

　　定位：左侧大脑半球颈动脉系统。

　　定性：患者病前无外伤、发热史，有高血压及高脂血症史。起病急骤，安静时发病，意识清晰，高血压动脉硬化性缺血性血管病变可能性大，待有关辅助检查后确定。

　　（二）诊疗计划

　　1。查空腹血糖、血脂、肝功、肾功、血沉、类风湿因子、抗O、24h尿肌酐及肌酸、CPK

　　2。摄头颅正、侧位片。

　　3。查脑脊液压力、常规及生化。

　　4。脑电图、脑血流图检查。

　　5。脑血管造影（左颈动脉）。

　　6。必要时作脑CT或MRI检查

　　7。给活血化瘀、改善微循环、降脂治疗（详见医嘱）。

　　邓倚天/罗正烈

　　病程记录

　　1991…3…29　15：00

　　患者神志清楚，无头痛、恶心和呕吐，生命体征平稳，右侧不完全偏瘫。为初步了解卒中性质，征得患者及家属的同意，拟行腰穿检查。

　　1991…3…29　16：30　腰穿记录

　　患者左侧卧位，常规消毒，以普鲁卡因局部麻醉，在腰3～4间隙进针约3。5cm，穿刺顺利，拔出针芯，流出无色透明脑脊液，测初压2。06kPa（210mmH2O），留标本分别送常规、生化检验。拔针后嘱平卧6h，术中、术后病人无不适反应，术后血压20。2/12。0kPa（150/90mmHg）。

　　邓倚天/罗正烈

　　1991…3…30患者一般情况佳，生命体征基本稳定，能进半流食，语言表达欠清，原偏瘫肢体肌力有进步，上肢Ⅲ级，下肢Ⅳ级。

　　血脂测定报告，甘油三酯明显增设；脑脊液常规和生化检验结果均在正常范围内；颅片正常。

　　请示主治医师后，嘱午后行左颈动脉造影，拟采取溶栓治疗。

　　邓倚天/罗正烈

　　1991…3…30　16：00　颈动脉造影术记录

　　患者仰卧，暴露左颈部，常规消毒、局麻，胸锁乳突肌内缘平环状软骨处进针（17号穿刺针），穿刺顺利，见鲜红色动脉血外喷，放回针芯，固定后推注60％泛影葡胺8ml（稀释至10ml）二次，先后拍摄正侧位片共8张，拔针后指压止血5min，后以沙袋压迫。手术中病人无特殊不适，安返病房，术后血压20。0/10。7kPa（150/80mmHg）。穿刺部无血肿形成，无Horner综合征，声带无麻痹现象。

　　湿片示左侧大脑中动脉起始部闭塞。

　　已向值班医师口头交班，嘱注意颈部穿刺部（如血肿）、气管位置、呼吸等情况。

　　邓倚天/罗正烈

　　1991…3…31　主治医师巡诊记录

　　孙主治医师巡视病房，详询病史，仔细体检，除发现已获体征外，尚有咳嗽动作后胸腹肌肉广泛收缩，左侧尤甚，呈木板状，叩击多处肌肉均有强直反应。结合以往肌电图所见Ⅰ型先天性肌强直症无疑。从所画家系图看，也较支持，望对家族成员作详细调查（预约体检）。左颈动脉搏动较弱，提示从该侧灌流至半球的血循环量不足，脑血管造影完全证实大脑中动脉起始部闭塞。目前以改善脑微循环治疗为主，应注意观察甲皱和结膜微循环的变化，及时记录。另外，明日检查出血时间、血凝时间、血小板计数和优球蛋白情况，如属正常，则及早用尿激酶或溶纤维蛋白酶原激活因子（TPA）或抗栓酶…3（精氨酸酯酶）溶栓治疗。

　　邓倚天/罗正烈

　　1991…4…1　主任巡诊记录

　　主管医师汇报病史、检查发现，以及入院48小时以来的诊疗经过。

　　孙琪主治医师：病史和体检结果准确，诊断左侧大脑中动脉形成和I型先天性肌强直无疑。现急血管病之急，初步打算用溶栓剂（尿激酶4万U）静滴，每日2次，预计疗程7天。

　　高主任分析：本病人发病特点符合高血压脑卒中，发病年龄较小，仅49岁，病后无意识障碍，无头痛、呕吐及其他颅内高压体征和主诉，经活血化瘀治疗，偏瘫症状明显好转，应考虑脑血栓形成可能性较大。此外，病人脉率90/min，眼底有血管硬化征象，血沉19mm/h，较正常男子稍高，意味着球蛋白增高，应进一步查葡萄糖耐量试验、肾功，作脑电图＋压颈试验，脑血流图＋压颈试验。

　　本例发病已5～6天，估计血栓干涸。尿激酶恐难奏效；TPA、抗栓酶…3成品供应困难；故现仍以一般活血化瘀治疗为妥。

　　邓倚天/罗正烈

　　1991…4…15　交班记录

　　患者李希顺，男50岁，于今年3月26日晨突然右半身瘫痪，运动性失语，29日入我院病房。发病至今无意识障碍，无头痛、呕吐。以往有高血压、高脂血症及先天性肌强直症史。体检：神清，不全运动性失语，血压24。0/14。4kPa（180/108mmHg），右侧中枢性面瘫、舌瘫及偏瘫，肌力右上肢0级，右下肢Ⅱ～Ⅲ级，右半身浅、深感觉障碍。左手握拳后松开困难，叩击肌肉出现肌球。初步考虑左大脑中动脉血栓形成，给予活血化瘀、改善微循环的治疗，同时进一步检查头颅平片正常，脑电图提示左半球慢波增多，脑血流图及压颈试验基本正常，血、尿、粪常规正常，血糖、肝肾功正常，血沉19mm/h，饱餐后尿糖两次正常，腰穿压力2。06kPa（210mmH2O），常规、生化均在正常范围，头颅超声中线波向右移位0。2cm，脑血管造影示左侧大脑中动脉起始部闭塞。高主任查房及全科讨论，根据其发病情况、体征及其他检查情况，确诊为脑血栓形成。

　　目前通过改善脑微循环和支持治疗，病情好转，肌力右上肢Ⅲ级，右下肢Ⅳ级，精神状态好转。

　　邓倚天/罗正烈

　　1991…4…16　接班记录

　　患者李希顺，男，49岁，在安静状态下突发右半身瘫痪伴运动性失语，外院对症处理无明显改善，于3月29日入我院病房，经过体检及辅助检查，确诊为左大脑中动脉血栓形成。给予活血化瘀、改善微循环及降血脂治疗，病情稳定，肌力逐渐恢复。

　　目前病人情况：神清，血压稳定，语言表达？　


第十一节　老年病病历




…老年病病历书写要求

参照一般病历内容及要求，但应注意下列事项：

　　（一）病史

　　1．亚太地区规定以≥60岁、WHO以≥65岁为老年。

　　2．一般项目中应记录病史供给者及病史资料可靠程度。

　　3．老人由于耳聋、语言困难、健忘和智力障碍，常不能确切地提出主诉和突出主要症状。采集病史必须耐心、细致、热忱、体贴。可先询问患者本人，表达不清之处，随时请亲属解释；然后再系统地询问最知情的亲属，以期获得尽可能正确的资料。如对病史可靠性有怀疑，要随时对老人的智力和意识进行检查，如询问近期内饮食、活动内容或嘱其进行简单运算等。

　　4．　老年病人症状体征常不典型，如无痛性心肌梗塞或骨折，无热性败血症，无症状性尿，无呼吸系主诉的肺炎，无腹肌紧张的内脏穿孔，无颈项强直的脑膜炎等。而多数呈现一般非特异性症状，如淡漠、嗜睡、谵妄、气急、恶心、呕吐、疼痛、眩晕、跌跤、排尿障碍等，均应充分重视，并作认真、细致的调查，以免漏诊、误诊。

　　5。病史中应注意询问药物治疗及过敏史；饮食及体重变化；排尿情况，有无排尿困难、尿失禁及夜尿增多；大便习惯，有无便血或大便变形，女性阴道分泌物情况；有无共济失调及跌跤；精神、情绪及智力情况，有无语言、行为改变及幻觉等。

　　6。尽可能调阅并扼要摘录过去的病案，尤其是原始的检查资料，如心电图、X线片及病理切片等情况。

　　（二）体格检查

　　1。一般情况应包括身高、体重、步态、卧位及立位血压，估计有姿势性低血压可能者，应在平卧5～15min后起立2min内，测立位血压。腋下、口腔温度过低或可疑及意识障碍者，应检查肛温。常规检查双侧颞、桡、足背动脉。

　　2。头、颈部注意老年环、白内障、耳垂纹、听力、牙齿、齿龈、舌、淋巴结及甲状腺

　　3。胸部女性乳房及腋下淋巴结，肺底罗音，心音、心率及心律。

　　4。腹部、肛门注意脏器肿大、异常包块及粪块。肛门指诊应作为常规；并同时触诊前列腺。

　　5。妇科检查视需要及病情许可，请妇科会诊施行。

　　6。神经系统　应检查：①共济运动与肌力，可作指鼻试验、跟膝胫试验及闭目难立征（Romberg征）；②肌张力；③深反射；④视野。

　　（三）检验及其他检查

　　应包括血沉、血糖、血脂、电解质、肝功、甲胎蛋白、肾功、尿蛋白、尿糖、心电图及胸部X线片，应列为常规。

　　（四）诊断讨论及诊疗计划

　　应突出本次就诊的主要疾病或功能障碍，次要疾病及各系统功能障碍亦不容遗漏，但务必分清主次。

（卢珊舟）



…老年病病历示例

入院记录

　　陈长顺，男性，72岁，已婚，汉族，山东泰安籍，上海化工厂离休政