各科病历书写范文[1]-第33部分

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月注射三联菌苗1针。

　　生于江苏阜宁县，未去过外地，无血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好。无食生肉史。做县城供销社营业员工作已30年，无毒物、放射性物质接触史。否认肝炎、结核、麻风接触史。月经

16　3～5　48，已绝经10年。1950年结婚，1959年生1女。丈夫健在。　
28～30　

　　父80岁，平素健康，母78岁，有慢性咳嗽。有兄；妹及女儿各一人，均健康。

　　体格检查　体温36。2℃脉搏80/min；呼吸18/min；。血压16。0/10。6kpa（120/80mmHg）。发育正常营养良好，平卧位，慢性痛苦病容，神志清，检查合作。全身皮肤黄染，弹性差，下肢水肿，巩膜明显黄染，瞳孔同大等圆，对光反射存在。耳无溢液，听力正常。鼻翼无扇动，鼻通气好。鼻窦无压痛。口腔粘膜正常，牙齿全，正常。咽部无充血，扁桃体不肿大，无脓性分泌物。颈软，气管居中。双侧颈静脉无怒张，甲状腺不肿大，颈部未闻及血管杂音。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤相称，双肺部叩诊无异常，两肺未闻及干、湿罗音，心尖搏动不明显，心前区无隆起，心尖搏动在第5肋间锁骨中线内侧1cm最强，无抬举性冲动、震颤及摩擦感，心界不扩大，心律齐，心率90/min，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，腹部见外科情况。外阴、肛门正常。脊柱、四肢无畸形，运动自如，关节无红肿及运动障碍，神经系统无异常。

　　外科情况　腹部稍隆起，腹式呼吸，腹壁未见浅静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肝、脾未触及。右上腹有深压痛，无肌紧张及反跳痛。莫菲征阴性。肝浊音上界右第5肋间，肝区无叩击痛，腹无移动性浊音。肠鸣音正常。

　　检验及其他检查　血像　RBC4×1012/L（400万/μl），血红蛋白120g/L，WBC16。5×109/L（16500/μl）；N90％。尿胆红素强阳性。血清胆红素188。1μmol/L（11mg/dl）直接胆红素140。2μmol/L（8。2mg/dl）；总蛋白58。3g/L（5。83g/dl）；白蛋白44g/L（4。4g/dl），球蛋白14。3g/L（14。3g/dl）；ALT92U；AKP23。5U。AFP阴性。肾功正常，HbsAg阴性。B超声示：胆总管占位性病变。

最后诊断（1991…4…16）　初步诊断　
胆总管癌　阻塞性黄疸，原因待查　
　胆管癌　
　壶腹部周围癌　
　　

　　　　入院病历

姓名　张素玉　工作单位职别　江苏阜宁县供销社营业员　
性别　女　住址　江苏阜宁县河滨路10号　
年龄　58岁　入院日期　1991…4…5　
婚否　已婚　病史采集日期　1991…4…5　
籍贯　江苏阜宁县　病史记录日期　1991…4…5　
民族　汉　病情陈述者　本人　

　　主诉　右上腹胀痛1月，伴黄疸半月。

　　现病史　患者于今年3月初起，感右上腹持续性胀痛，向后背部放射，平卧时加重。半月后出现巩膜、皮肤黄染及瘙痒，大便呈陶土色。无发热，伴有恶心、食欲不振，饭量由每餐150g减至50g。乏力、消瘦，体重自发病至今减轻5kg。在当地医院疑诊肝炎，用中药及对症治疗无效，黄疸进行性加重，来我院门诊以“阻塞性黄疸原因待查”收治。患者以往无上腹疼痛发作史，亦无呕血及黑便史。

　　过去史　平素身体健康。3岁时曾患麻疹并发肺炎，发病后5周痊愈。4岁曾患白喉并发咽肌麻痹，1月痊愈。9岁患菌痢、便脓血，服中药治愈。否认肝炎、血吸虫病及其他传染病史。幼年曾接种牛痘苗。前年春曾接种五联制剂3针，以后每年5月注射三联菌苗1针。无重要皮肤病史。

　　系统回顾

　　五官器：头部无疮疖及外伤史。双眼视力好。无耳痛、流脓。无慢性鼻阻塞及流脓性分泌物史。无牙痛。前年曾有咽痛，患急性扁桃体炎，用青、链霉素治愈。

　　呼吸系：无气喘、胸痛、咳嗽、咯痰、咯血史。

　　循环系：无心悸、气短、发绀、呼吸困难。无心前区疼痛及血压增高史。

　　　消化系：1975年以来，饮食不当时有中上腹胀不适，无反酸、嗳气、呕吐，服胃舒平治疗后症状消失。无腹泻及黑便史。

　　血液系：皮肤、粘膜无反复出血、瘀点、瘀斑及贫血等病史。

　　泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、排尿异常，无颜面浮肿、腰痛史。

　　神经精神系：无头痛、眩晕、抽搐、意识障碍、精神错乱史。

　　运动系：无运动障碍，无关节脱位及骨折史。

　　　外伤及手术史：无。

　　　中毒及药物过敏史：无。

　　个人史　生于江苏阜宁，未去过外地，无烟酒嗜好，无食生肉史。参加工作已30年，一直做营业员工作。否认毒物、放射性物质接触史，否认肝炎、结核、麻风等传染病人接触史。月经

16　3～5　48，已绝经10年。1957年结婚，1966年生1女。丈夫健在。　
28～30　

　　家族史　父80岁，平素健康。母78岁，有慢性咳嗽，无咯血。有兄妹各1人，女儿1人，均健康。

　　体格检查

　　一般状况　体温36。2℃；　脉搏80/min，浅平。血压16/10。6kPa（120/80mmHg），身高160cm，50kg。发育正常，营养欠佳。慢性痛苦病容，神志清，应答切题，检查合作。

　　皮肤　全身皮肤明显黄染，弹性差，无水肿，无瘀点、瘀斑、皮下出血及紫癜。无肝掌及血管蛛。

　　淋巴结　颌下、锁骨上、腋下及腹股沟浅表淋巴结均未触及。

　　头部

　　　头颅　无外伤、畸形，发黑，有光泽。无脱发及疮疖。

　　　眼部　眼睑无下垂及倒睫，结膜无充血水肿。巩膜明显黄染。角膜透明，双侧瞳孔等大同圆，运动自如，对光反应灵敏，调节反应正常。视力正常。

　　　耳部　外耳道无分泌物，耳郭无牵拉痛，乳突部无压痛。听力无异常。

　　　鼻部　无畸形，鼻翼无扇动。鼻前庭无异常分泌物，通气良好，鼻窦无压痛。

　　　口腔　无特殊气味，口唇、口角正常，口腔粘膜无溃疡，无出血点及色素沉着。牙齿正常，舌质红，苔黄腻，扁桃体不大。悬雍垂居中，咽部无充血，咽反射存在，声音无嘶哑。

　　颈部　对称，运动自如，颈无抵抗，未见颈静脉怒张。甲状腺不肿大，未触及结节及振颤，无血管杂音，气管居中。

　　胸部

　　　胸廓　形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动自如，胸壁无肿块及扩张血管，双侧乳房对称，无异常。

　　　肺脏　视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧以称。

　　触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。

　　叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度3cm。

　　听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无摩擦音及干、湿罗音。

　　　心脏　视诊：心尖搏动不明显，心前区无隆起。

　　触诊：心尖搏动在左第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性搏震颤及摩擦感。

　　叩诊：左、右心界正常，如右表。锁骨中线距　前正中线10cm。

　　　听诊：心率90/min律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，无心包摩擦音。

　　腹部　见外科情况。

　　外阴及肛门　发育正常，无皮疹、溃疡、结节　，无外痔及瘘管。

　　脊柱及四肢　脊柱无畸形、压痛及叩击痛。肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形、静脉曲张、疤痕，下肢无凹陷性水肿。肌力及肌张力正常，无萎缩。关节无红肿，运动正常。

　　神经系肢体感觉，运动正常，膝腱及跟腱反射正常，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

右（cm）　肋间　左（cm）　
2。0　Ⅱ　2。5　
3。0　Ⅲ　4。0　
3。5　Ⅳ　6。5　
　　Ⅴ　8。5　

　　外科情况

　　　视诊：腹部稍隆起；腹式呼吸存在。未见腹壁浅静脉曲张。未见肠型及蠕动波。

　　　触诊：全腹柔软；肝、脾未触及。右上腹有深压痛，无肌紧张及反跳痛。莫非征阴性。

　　　叩诊：肝浊音上界右第5肋间，肝区叩击痛＋，无移动性浊音。

　　听诊：肠鸣音正常。未闻及血管杂音。

　　检验及其他检查

　　血常规：RBC4×1012/L（400万/μl），Hb120g/L；WBC16。5×109/L（16500μl）；N90％；L8％；M2％。

　　尿常规：正常。尿胆红素＋＋＋，尿胆原1：10阳性。

　　粪常规：灰白色，质软、红细胞，白细胞，隐血试验，粪尿胆原。

　　肝功：胆红素188。1μmol/L（11mg/dl）；直接胆红素140。2μmol/L（8。2mg/dl）；总蛋白58。3g/L；白蛋白44g/L，球蛋白14。3g/L；ALT92u；AKP23。5u。

　　X线检查：胸片心、肺正常，食管钡餐正常。

　　心电图：正常。

　　小结

　　张素玉，女性，58岁，营业员。因右上腹胀痛1月，伴黄胆半月入院。于今年三月初起，感右上腹持续性胀痛，向后背部放射，平卧时加重。半月后出现巩膜及皮肤黄染，瘙痒，大便呈陶土色，无发热，食欲不振，恶心，乏力、消瘦，体重自发病至今减轻5kg。黄疸进行性加重，体检：生命体征正常。巩膜、皮肤明显黄染，心、肺正常。全腹稍隆起，柔软，肝脾未触及。右上腹深压痛，无肌紧张及反跳痛，莫菲征，无移动性浊音。ALT92u；ALP23u；血清总胆红素188。lμmol/L；直接胆红素140。2μmol/L，尿胆红素＋＋＋。

最后诊断（1991…4…16）　初步诊断　
胆总管癌　阻塞性黄疸，原因待查　
　1。胆管癌？　
　2。壶腹部周围癌？　
　　

　　病程记录

　　1991…4…5　　患者因右上腹持续胀痛1月，伴黄疸半月入院。初诊为阻塞性黄疸原因待查，以胆管壶腹部周围癌、胰头癌可能性大。孙主治医师检查患者后指出，应改善患者全身情况，加强营养，给高热量、高蛋白饮食，保护肝功能，每日静脉滴注10％葡萄糖注射液100ml。因患者目前诊断不明确。须做下列检查。检查申请单今日已发出。

　　1．肝酶谱、ALP、HbsAg、HBeAg、搞HCV1gM、肾功能，凝血酶原时间、血清淀粉酶测定；

　　2．肝扫描，肝B型超声；

　　3．胃肠钡餐；

　　4．PTC（经皮肝穿刺胆道造影）。

王一飞/张志超

　　1991…4…7　患者诉右上腹疼痛加重，夜间平卧痛甚，乏力明显，食欲差，体检：巩膜、皮肤墴染明显，心肺正常，腹部稍胀，右上腹压痛，肝区有叩击痛，今日肝扫描报告，肝内未见占位性病变。B型超声示肝内胆管增业粗，符合阻塞性黄疸。明日行胃肠钡餐检查，了解胃肠道及十二指肠曲变化。

王一飞/张志超

　　1991…4…9　　患者诉全身皮肤瘙痒加重，睡眠差，对症处理后不好转。今日接读X线胃肠检查报告：①胃窦炎；②十二指肠降段有内收现象（疑反3字征），提示有胰腺癌可能。根据以上检查，诊断仍不能明确。孙主治医师指出应做PTC检查。有关该检查可有发生的危险及并发症，均已向家属讲明，家属表示理解，准备明日行PTC检查。

王一飞/张志超

　　1991…4…11　今日孙医师巡诊，分析病情，认为：①根据各项检查及患者症状体征诊断胆管癌，部位在肝总管以下，范围较广泛；胰头癌可能性亦很大。②患者心肺功能尚可，无腹水，有剖腹探查指征及条件，以争取早期手术为宜。应积极做好术前准备，做好患者家属思想工作，说明手术危险性及可能发生的并发症，以取得