各科病历书写范文[1]-第35部分
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吻合术，近端对小弯，吻合口可通过二横指半。将横指半。将横结肠系膜裂孔固定在空肠袢上，封闭裂孔。在肝下置烟卷引流和双套管引流各1根，自腹壁戳孔出，固定。清点敷料、器械数量正确。缝合腹膜、腹壁各层。
手术经过顺利，麻醉满意。术中输血1000ml。手术共历8小时。16：00患者安返病房。切除的肿瘤组织已送病理检验。
麻醉记录
手术日期 1991年4月16日住院号204990
姓名 张素玉 性别 女 年龄 58 科别 普外 病区五床号50 体重46kg 血型B 职务 退休工人
诊断：术前 胆管癌 术后 胆总管癌
手术：拟行 剖腹探查；备行根治术 已行 Whipple 手术
术前用药 苯巴比妥钠0。1g 阿托品0。5mg 1M7：00
麻醉开始 7：30 终止 麻醉方法 持续硬膜外麻醉T8～9↑4cm
麻醉剂 0。3％地卡因＋2％利多卡因 混合液45ml
手术开始 8：00 终止 16：00
药液总量 3000ml 其他用药 手术者 孙琪
5％葡萄糖氯化钠液 500ml 1。麻黄碱15mg 1V 王一飞
10％葡萄糖注射液 1000ml 2。芬太尼 0。1mg＋氟哌啶醇5mg1V 张志超
5％葡萄糖注射液 500ml 3。止血敏 500mg＋维生素K120mg1V
全血 800ml 4。哌替啶 30mg＋东莨菪碱0。2mg1V 护士 时云云
血浆 200ml 麻醉者 朱云
麻醉记录（续前页）
手术日期1991年4月16日 住院号204990
姓名 张素玉 性别 女 年龄 58 科别 普外 病区五 床号50 体重46kg 血型B 职务 退休工人
5。50％葡萄糖注射液 100ml 1V 王一飞
6。10％葡萄糖酸钙注射液 10ml1V 张志超
7。哌替啶 25mg1V
8。 维生素K120mg＋止血敏 500mg1V 护士 时云云
麻醉者 朱云
术后病程记录
1991…4…16 16：10
今日在硬膜外麻醉下，已行胆囊、胆总管、胰头、十二指肠切除术。经右上腹直肌切口入腹，探查证实为胆总管癌，切除胆囊、胆总管、胰头、十二指肠，行胰空肠吻合、胆总管空肠吻合、胃空肠吻合，在肝下置烟卷引流及双套管引流，从腹壁引出，关腹。
术中估计失血800ml，输血1000ml，输液1500ml，于16：00安返病房。
术后处理 给氧，持续胃肠减压，蒸气吸入，记出自变量，补液，用维生素、抗生素及止血剂。
术后注意 ①出血；②休克及低血补充血容量及注意尿量；③胆瘘、胰瘘及肠瘘；④肝昏迷。
王一飞/张志超
1991…4…17 18：00
术后第1天，病情稳定。患者诉切口疼痛。体检：P86/min；BP16/10。6kpa（120/80mmHg）；心肺正常，腹部切口无渗出物。肋管吸出咖啡样液体约200ml，烟卷引流渗出淡红色液，湿透4层纱布。术后16小时尿量已达1500ml，比重1。023。明晨抽血查肝、肾功能，电解质。
王一飞/张志超
1991…4…19 18：00
术后第3天，患者一般情况尚可，无特殊不适，已肛门排气，烟卷引流渗出物少许，心肺正常，腹软，肠鸣音已恢复，孙琪医师巡诊嘱拔除胃管及烟卷引流，给半量流食。
王一飞/张志超
1991…4…23 18：00
术后第7天，体温正常，开始下地进行，今日拆线，切口愈合佳，无红肿，今日改半流食。胸、腹检查正常。
王一飞/张志超
1991…4…29 18：00 术后第12天，一般情况佳，食量可，体温，血像正常，黄疸已消退，患者已下地散步。
王一飞/张志超
1991…4…20 出院记录
张素玉，女性，58岁，营业员。因右上腹胀痛1月，伴黄胆15天，于1991年4月5日入院，患者于今年三月初起感右上腹持续性胀痛，向后背部放射，平卧时加重。半月后出现巩膜、皮肤黄染及瘙痒，大便呈陶土色。无发热，同时伴有恶心、食欲不振，饭量由每餐150g减至50g。乏力、消瘦，体重自发病至今减轻5kg。曾疑诊肝炎，用中药及对症治疗无效，黄音进行性加重。检查：巩膜、皮肤明显黄染，无肝掌、血管蛛。心肺正常，腹稍膨隆，肝脾未触及，右上腹有深压痛，莫菲征阴生。检验：尿胆红素＋＋＋。血清总胆红素140。2μmol/L。ALT92U；B型超声、PTC造影证实胆总管占位性病变。诊断为胆管癌，1991…4…16在硬膜外麻醉下，行胰头、十二指肠切除术。术后切口愈合佳（Ⅱ甲），体温，血像正常，黄疸消退，进半流食。病理报告证实为胆总管癌，于1991…4…30病愈出院，共住院25天。
出院诊断 胆总管癌。
出院嘱咐 1。加强营养，高能量、高蛋白、易消化饮食。
2。口服肿节风、5…FU。
3。门诊定期复诊，每两个月一次。
4。休息叁个月。
王一飞/张起超
（高瀚 宓桢）
第十六节 神经外科病历
…神经外科病历书写要求
参照普通外科及神经科病历要求书写，应特别注意下列各项。
（一）病史及体格检查
1．在头颅部外伤伤员中，应重点记载受伤当时的意识状态，有无近事遗忘，头颅着力部位及运动方向，伤后有无头痛、呕吐和抽搐等。
2．有可疑颅内压增高的患者，应询问头痛的性质，发作时间、部位及与休息的关系，发作时有无恶心呕吐、视力障碍和昏睡等。病史中有无高血压，屈光不正、慢性鼻窦炎、耳流脓及外伤史等。
3．对有抽搐的患者，应重点记载起病时的年龄，发作开始部位，每次抽搐发作的持续时间，是全身性还是局限性，是强直性还是阵挛性；有无意识丧失、口吐白沫、误咬唇舌、大小便失禁。过去史中有无产伤、颅脑外伤、颅内炎症及家庭中有无类似发作等。
4．瘫痪患者，应询问起病缓急、部位、肢体瘫痪先后顺序，有无肌肉萎缩、肌肉震颤和运动不协调等情况。
5．患者有无感觉异常。对感觉异常者，检查其部位、范围、性质及发展情况等。
6．患者有无内分泌功能障碍，例如有无过度肥胖、性功能障碍、月经不正常、第二性征异常及尿崩等情况。
（二）检验及其他检查
1．检验 除常规进行血、尿、粪常规外，对重大手术病人应作出血，血凝时间测定，血小板计数，肝肾功能和血液化学检查以及血气分析等。对怀疑有颅内感染病人，如无腰穿禁忌证，可行腰穿及脑脊液常规检查，包括糖、蛋白、氯化物定量及细菌学检查。颅内及椎管内占位病变病人，行脑脊液检查时，要注意蛋白定时和肿瘤细胞的检查。
2．对有内分泌障碍的病人，应重视有关垂体或其他器官的内分泌功能检查，如血清催乳素、生长激素、皮质醇、性激素、甲状腺功能和血糖等测定。
3．影像学检查
（1）对颅脑外伤、颅内肿瘤、血管性及感染性疾病病人，应常规进行头颅X线平片检查，必要时加照特殊位置。椎管内病变需摄脊柱正、侧位及基些特殊位置的X线片。
（2）根据病情选择脑血管造影、CT、磁共振检查或脑室造影等。
4．其他检查 对颅脑外伤或颅内占位病变者可酌行头颅超声波、脑电图、脑干诱发电位检查等。对疑有脑供血不足病人，可行脑血流图、转颈试验及颈动脉多普勒检查等。
对手术切除标本，应描述眼观所见，并送病理学检查。囊肿、脓肿液体，应注意镜检原虫（阿米巴、弓形虫等）、包虫（棘球蚴）、猪囊尾蚴、脑型肺吸血虫等，细胞学检查、蛋白定量。为排除颅咽管瘤，需行胆固醇定量。
…神经外科病历举例
入院记录
郑金娥，女，30岁，广西宾阳人，汉族，广西宾阳纸板厂工人。因右眼视力进行性减退，眼球突出、失明7年，闭经2年，于1991年5月8日入院，病史由本人口述，当天记录。
患者于1984年3月15日工作中不慎右眼被石棉块击中，当时无明显不适，视力亦无明显障碍。2周后发现右眼视力突然减退，视物模糊不清，有双影。12月发现右眼突出、外斜、并有胀痛感。曾在当医院按“右眼视神经萎缩”治疗，未见效果。现因右眼失明，伴有泌乳现象、闭经已2年，病情逐渐加重，特来沪求医。
平素体分健。3岁时患过“庥疹”，否认其他外伤，手术及药物过敏史。
出生于原籍，在当地工作，未到过外地。无烟酒嗜好。月经3/31～32，血量中等，无痛经史。26岁结婚，1984年人工流产，1987年足月生产一女孩，健康，末次月经1989年6月。丈夫健在。
父亲有高血压多年，母、兄、妹均健在，否认其他病史。
体格检查 体温37℃，脉搏80/min，呼吸80/min，血压12。0/8。0kpa（90/60mmHg）。发育正常，营养中等。自动体位，神志清，对答切题，体检合作。皮肤色泽正常，无压痛。颈软，颈静脉无怒张。气管居中，甲状腺不肿大，无血管性杂音。胸廓对称，呼吸运动平稳。胸壁无压痛，乳房对称，挤压时有乳法溢出。两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音及摩擦音。心尖搏动在左第五肋间锁骨中线内侧1cm处，心界不扩大，心律齐，P2＞A2。各瓣音区心音正常，未闻及杂音，腹部微隆，对称，腹式呼吸存，未见肠型畸动波。腹软，无肌紧张，无压痛及反跳痛，肝脾未触及。肠鸣音正常。外阴、肛门正常。脊柱、四肢无畸形，运动自如，关节无红肿，无运动障碍。
神经系统检查 意识清楚、语言确切，记忆力减退，定向力、计算力均无障碍。无幻觉、妄想、犹疑、欣快、激动。表情忧郁。无强迫观念及情感、思想、行为分裂等表现。嗅觉正常。视力：右眼失明，左眼0。8。视野左侧正常。眼底：右侧视盘苍白，边缘模糊；左侧边界不清，生理性凹陷消失，隆起，屈光度3D，动、静脉比例1：4。右眼上睑下垂，眼球外突、固定、处于外展位，露白0。2cm，向内运动受限。左眼正常、右瞳0。45cm，圆形，对光反射直接、间接均消失。面部感觉存在，对称。张口无偏斜。右侧角膜反向迟钝，左侧正常。面肌对称，露齿、鼓颊、听力正常。转颈、耸肩有力。无声音嘶哑，无吞咽困难及饮水呛咳。伸舌居中，舌肌无萎缩。全身感觉存在。四肢活动不受限，肌力V级，无不自主运动。全身浅、深反射均正常。巴林斯奇征及克尼格征未引出。植物神经功能正常。
检验及其他检查 血红蛋白110g/L，红细胞3。7×1012/L，白细胞计数6×109/L，中性65％，淋巴30％，嗜酸2％，单核3％，嗜酸粒细胞计数88×109/L。出血时间2min；血凝时间
1 1 min。尿常规正常，大便黄软，镜检有蛔虫卵少许。
2
头颅X线平片：视神经孔位见右侧轮廓模糊，邻近有组织块影与其重叠，右眶上裂蝶骨嵴轮廓不够清楚。右颈侧动脉造影：提示大脑前动脉向对侧移位，大脑中动脉起始部受压向，呈弧形移位�
