各科病历书写范文[1]-第41部分

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膜透明。双侧瞳孔等大同圆，对光、调节反射正常，视力无明显异常。

　　　耳部：双侧耳郭无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，听力粗测正常。

　　　鼻部：双鼻腔通气良好，无流涕，鼻中隔无偏曲，嗅觉无特殊，鼻窦无压痛。

　　　口腔：口臭轻，唇红润，无疱疹及皲裂，缺齿牙龈无肿胀，口腔粘膜无溃疡，
扁桃体不肿大，咽后壁充血明显，悬雍垂居中。

　　　颈部　双侧对称，柔软，无异常搏动及颈静脉怒张，亦无明显压痛，未扪及肿块。气管居
　　　　中，甲状腺不肿大，未闻及血管杂音。

　　　　　胸部　胸廓形态正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角呈90o，胸壁无肿块及扩张血
　　　　管。双乳对称，未见异常。

　　　肺脏　视诊：呈腹式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。

　　　触诊：语音震颤双侧对称，无摩擦感。

　　　叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度3。5cm。

　　　听诊：呼吸音正常，语音传导双侧对称，两肺散在干罗音，无磨擦音及湿罗音。

　　　心脏　视诊：未见心尖搏动，心前区不隆起。

　　　触诊：心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性冲动、震颤及摩
　　　擦感。

　　　叩诊：左右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线10cm。

　　　听诊：心率84/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，P2＜A2，无心包摩擦
　　　音。

　　腹部　　视诊：腹壁两岕对称，平坦，无静脉怒张及蠕动波，脐部下凹。

　　　触诊：腹壁柔软，无压痛及反跳痛。未扪及肿块、异常搏动及波动，肝、胆囊、脾、
　　肾均未触及。

　　　叩诊：肝浊音上界位于右销骨中线第5肋间，上下全长11cm，脾浊音界位于左第9～
　　　11肋间，宽6cm，肝、脾区无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。

　　　听诊：肠蠕动音稍活跃，5～6/min，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及血
　　　管杂音。

右（cm）　肋间　左（cm）　
2。0　Ⅱ　2。5　
3。0　Ⅲ　4。0　
4。0　Ⅳ　6。4　
　　Ⅴ　7。5　

　　外阴及肛门　外生殖器见泌尿外科情况。肛门：膝胸位7点处有黄豆大小皮瓣一个。未见肛裂、瘘管、皮疹。肛门直肠指诊见泌尿处科情况。

　　脊柱及四肢　脊柱无畸形、压痛及叩击痛。四肢无畸形、水肿，双下肢无静脉曲张。肌张力、肌力正常，肌肉无萎缩。各关节无红肿、触痛及功能障碍。肌动脉及肱动脉搏动正常，无枪击音，桡动脉搏动正常。

　　神经系　四肢运动及感觉良好，肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射、膝腱反射及跟腱反射均存在，巴彬斯奇征及克尼格征均阴性。

膀胱（尿道）镜检查记录

姓名　赵大强　性别　男　年龄　62岁　住址　上海唐山路599弄27号　
1992年3月4日　麻醉　表　膀胱容量　正常　残余尿　50ml　膀胱镜型号　XP21　
膀胱（尿道）镜插入　顺利√　困难　尿道所见　
窥视膀胱粘膜　膀胱粘膜无充血、水肿　　

　
膀胱三角　正常　输尿管间脊　无隆起　
肿瘤部位、大小、形态　图示　
输尿管插管　顺利、左右　cm处受阻　
逆行充气、注碘水造影　
输尿管口左右　喷血　乳糜　
肾功能试验　
检查后意见　膀胱肿瘤　
处理　1。F。P。A。0。23/d　口服　
　　　2。泌尿合剂10ml　3/d　口服　
　　　3。门诊登记入院　
检查医师　荆州民　

　　泌尿外科情况

　　双侧肋脊角对称，无隆起，无压痛，肾脏未扪及。沿双侧输尿管走向区域无压痛，未扪及肿块。耻骨上膀胱区不充盈，无压痛。阴毛呈男性分布，阴茎成年型，冠状沟近心侧可见环形手术疤痕，尿道外口无红肿及分泌物，沿阴茎向尿道口方向挤压无分泌物溢出。双侧精索无静脉曲张。阴囊正常，睾丸在阴囊内，不肿大，质地适中，无触痛。左侧附睾正常，右侧附睾尾部扪及大约1。5×1。2×1。5cm硬结，表面不光滑、不活动，与附睾尾部粘连，界限不清，有轻度触痛。右侧输精管光滑，不增粗。肛门直肠指诊：前列腺大约长5×宽5。5cm，中央沟消失，无结节　，表面光滑，无压痛。

　　检验及其他检查

　　血像：血红蛋白120g/L，红细胞计数4。2×1012/L；白细胞计数8。2×109/L，中性68％，淋巴32％。

　　尿：蛋白＋，白细胞2～5/HP，红细胞满视野。

　　粪：黄软，镜观无异常。腹部平片：双侧肾脏阴影大小正常，腰大肌阴影存在，双侧输尿管及膀胱区无异常。

　　膀胱镜检查：膀胱粘膜无充血、水肿，三角区正常，双侧输尿管开口清楚，在左侧输尿管口正上方3cm处，有约2。5×2。5×2。5cm菜花样新生物，表面血管纺理清楚，但有点状白色脓苔覆盖，未见出血点，蒂部甚短。膀胱出口处粘膜轻度充血，前列腺5～8点处突向膀胱约1cm，精阜正常。

　　小结

　　患者男性，62岁，因无痛性眼观血尿半个月入院，入院前有排尿费力、夜尿增多1年，慢性咳嗽4年。右侧附睾尾部可扪及1。5×1。2×1。5cm结节1个，表面不光滑，不活动，质硬，与附睾尾部界限不清。肛门直肠指诊：前列腺约5×5。5cm，中央沟消失。膀胱镜检查：见左侧输尿管口上方3cm处有约2。5×2。5×2。5cm菜花样新生物1个。两肺听诊可闻及散在干罗音。

最后诊断（1922…3…20）　　初步诊断　　
1．膀胱乳头状癌，Ⅰ级　　1．膀胱乳头状瘤（癌变）　　
2．前列腺肥大，Ⅱo　2．前列腺肥大，Ⅱo　　
3．附睾结核，右侧？　　3．附睾结核，右侧？　　
4．慢性咽炎　　4．慢性咽炎　　
5．缺齿　5．缺齿　
6．慢性支气管炎　6．慢性支气管炎　
　　

　　诊断分析及治疗计划

　　患者男性：62岁，1992…3…6下午拟诊膀胱肿瘤收治。患者一般情况尚可，据病史及各种检查分析，认为该患者除患膀胱肿瘤以外，还有前列腺肥大和右侧附睾结核疾患。

　　（一）诊断依据

　　1．间歇性无痛性眼观血尿半个月；

　　2．膀胱镜检查见左侧输尿管口上方3cm处，有大约2。5×2。5×2。5cm菜花样新生物1个；

　　3．排尿费力，尿滴沥，夜尿多已1年；

　　4．肛门直肠指诊示前列腺5×5。5cm大小，中央沟消失；

　　5．右侧附睾尾部可扪及大约1。5×1。2×1。5cm结节　，因结节表面高低不平，质硬，不活动，而且与附睾属部界限不清，拟诊附睾结核，因无明显的结核病史，右侧输精管无明显增粗，变硬，故尚不能确诊。

　　（二）诊疗计划

　　进一步检查项目

　　1．　查血、尿常规，抽血查肝肾功能、血沉。

　　2．申请心电图及胸透。

　　3．　尿检查脱落细胞，每日1次，共3次。

　　4．申请静脉排泄性尿路造影，了解上尿路情况。

　　治疗方案

　　1．拟行膀胱部分切除，至于输尿管是否需要移植，宜待术中控查情况决定。

　　2．前列腺肥大，由于无尿溜留病史，目前无明显排尿困难，故暂不考虑手术，继续用药物治疗。

　　3．右侧附睾尾部结节　怀疑附睾结核，建议手术切除，送病理检查，明确诊断；因年龄较大，亦无症状，患者本人不同意手术切除，故决定继续观察，再作处理。

荆州民/江陵客

　　病程记录

1992…3…10

　　患者入院已3天，术前有关准备已完成，下午闵主治医师巡诊意见：据病史及膀胱镜检查，膀胱肿瘤诊断明确，术前准备完善，安排下周二上午行膀胱探查手术，根据术中探查情况决定膀胱部分切除或单纯膀胱肿瘤切除。术前向家属说明术中、术后可能出现的并发症及术后肿瘤复发的问题。

　　关于前列腺肥大的问题，因患者无明显排尿困难，亦无尿潴留病史，目前不需手术治疗，继续药物治疗为妥。右侧附睾尾部结节根据检查分析，附睾结核不能除外，但病人无明显症状，又拒绝手术，决定使用抗结核药物，根据结节的变化再作处理。

荆州民/江陵客

　　1992…3…14　术前小结

　　1．患者拟诊膀胱肿瘤入院第8天，精神良好，体温正常；无胸痛、咳嗽。

　　2．膀胱肿瘤诊断明确，其主要依据有3点：①有间歇性无痛性眼观血尿病史；②留晨尿查肿瘤细胞3次，2次阳性；③膀胱镜检查见左侧输尿管口上方3cm处，有大约2。5×2。5×2。5cm菜花样新生物。

　　3．术前准备　血常规，肝、肾功能，血沉，胸透，排泄性尿路造影均属正常，尿常规镜观血尿仍存在，心电图提示心室略肥大。已请内科会诊，协助处理。

　　4．治疗意见　决定于3月18日上午在硬膜外麻醉下行膀胱探查术，术中决定行膀胱部分切除或单纯肿瘤电割术。前列腺肥大因患者无明显排尿困难，亦无尿潴留病史，决定继续药物治疗。右侧附睾结节　，据结节表面高低不平，质硬、不活动，与附睾尾部界限不清之特点，不能除外附睾结核的可能性；因患者无自觉症状，拒绝手术切除，故决定暂行抗痨治疗，观察结节变化再作处理。

　　5．与家属谈话　关于术中、术后可能出现的并发症，及术后肿瘤复发问题，均向家属说明，家属表示理解，同意手术。

荆州民/江陵客

　　1992…3…16　交班记录

　　患者男性，62岁，拟诊膀胱肿瘤入院第10天，入院来一般情况良好。据病史和检查，膀胱肿瘤诊断明确。其主要诊断依据有以下3点：①间歇性无痛性眼观血尿半月余；②尿查肿瘤细胞已3次，2次阳性；③膀胱镜检查；见左侧输尿管口上方约3cm处，有2。5×2。5×2。5cm菜花样新生物。排泄性尿路造影无异常情况。已决定3月18日上午在硬膜外麻醉下进行膀胱探查术，现准备工作完毕，家属谈话已进行。

　　关于前列腺肥大和右侧附睾尾部结节的处理问题见术前小结记载。

荆州民/江陵客

　　1992…3…16　接班记录

　　1．病史及检查　患者出现间歇性无痛性眼观血尿半月，尿呈粉红色，内有血凝块，无尿频、尿急、尿痛，无发热、发冷。既往有夜尿多，排尿费力1年，但无血尿情况。体检：一般情况尚可，左颌下扪及3个0。8×0。7×0。8cm的淋巴结，右侧附睾尾部可扪及大约1。5×1。2×1。5cm的结节　。肛门直肠指诊：前列腺约5×5。5cm大小，表面光滑无结节　，中央沟变平，其他无异常发现。

　　2．检验及其他检查　血常规，胸透，肝、肾功能，排泄性尿路造影皆示正常。尿常规：红细胞30～50/HP，白细胞2～5/HP。晨尿查肿瘤细胞3次，2次阳性。心电图提示左心室略肥大，内科会诊意见：体格检查及心电图研究，认为患者心功能可耐受手术，术前无特殊处理，术中若出现特殊情况可及时联系。膀胱镜检查：见左侧输尿管口上方3cm处，有大约2。5×2。5×2。5cm的菜花样新生物。

　　3．诊断依据

　　（1）膀胱肿瘤　主要依据有以下4点：①间歇性无痛性眼观血尿；②尿内查到肿瘤细胞；③尿镜检红细胞30～50/HP；④膀胱镜检查时可见距左侧输尿管口上方3cm处有约2。5×2。5×2。5cm的菜花样新