各科病历书写范文[1]-第53部分

按键盘上方向键 ← 或 → 可快速上下翻页，按键盘上的 Enter 键可回到本书目录页，按键盘上方向键 ↑ 可回到本页顶部！
————未阅读完？加入书签已便下次继续阅读！


活动不受限，甲状腺不肿大，气管居中。腹式呼吸，两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音及胸膜摩擦音。腹部柔软平坦，无压痛。肝脾未触及，外阴及肛门未见异常。肋脊角无叩击痛，两足趾间皮肤有轻度鳞屑。膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征均阴性。

　　口腔颌面外科情况　面颌部两侧未见明显畸形。位于左侧上颌窦区有明显压痛，眶下区皮肤轻度麻木感。口内粘膜正常，牙缺生，该区牙槽嵴明显萎缩，相当于78处颊沟可见约2。5×0。5cm长条形瘘口，内有淡黄色分泌物溢出，无脓血，亦无恶臭。瘘口内未见有肉芽组织。余牙未有龋坏，咬合关系正常。张口度正常口，开闭自如，不受限制，下颌关节无弹响。

　　检验及其他检查　血、尿、粪常规检查无特殊。红血球沉降率33mm/hr。肝、肾功能检查属正常范围，肝炎免疫检查均属阴性。骨髓检查为大致正常骨髓象。瘘口内搔刮的组织细胞学检查（共二次）均未查见癌细胞，可见少量梭形异形细胞。胸片见右上肺有小结节状密度增高阴影，提示右上肺结核灶。上颌瓦氏位显示双侧上颌窦透亮度减低，额窦及筛窦未见异常。颅底位未见异常。头颅CT检查：显示左上颌窦后壁缺如，翼腭窝内有新生物占位病变。心电图检查，呈窦性心律伴多发房早，个别二次连发。电轴左偏。完全性右束支及左前分支传导阻滞。

最后诊断（1991…9…16）　初步诊断　
1。口腔上颌窦瘘（术后）左侧　　1。口腔上颌窦瘘，术后，左侧　
2。翼腭窝侵袭性纤维瘤样病变　2。慢性上颌窦炎，合并肉芽肿形成，左侧　
3。缺牙　3。缺牙　
4。肺结核，右上　4。足癣，双侧　
5。足癣，双侧　　
肖　正　肖　正/王永成　

　　注：入院病历略去，病程记录从简

　　手术记录

　　手术日期　1991…9…6　开始9：25　结束14：30

　　术前诊断　翼腭窝肿瘤，左侧

　　术后诊断　翼腭窝侵袭性纤维瘤样病变，左侧

　　手术名称　左上颌骨次全截除，翼腭窝肿瘤摘除，创面游离植皮

　　手　术　者　肖正　王永成　范群　齐玮

　　麻　　醉　全麻

　　麻　醉　者　李刚

　　手术经过　仰卧位，肩下垫高，头略后仰，常规消毒覆巾，咽腔塞布。左大腿供皮区常规消毒。

　　采用上颌骨传统切口，行左上颌骨次全截除术与翼腭窝肿瘤根治性摘除术。术中见上颌窦前壁及后壁骨质破坏，窦腔内充满肉芽组织，有少许脓性分泌物。刮除窦腔内肉芽组织，见窦腔顶壁骨质亦破坏，病变组织与眶下神经粘连，但可以分离，眶下神经暴露约1。5cm，水肿不明显。左上颌窦后外壁见有瘤样组织向翼腭窝延伸，肿瘤组织无明显包膜与周围组织粘连，质较脆，出血较少，粘连不明显，可行分离。肿瘤病变侵袭范围：上自眶底眶下孔；下由颧弓下方、翼内板达上颌结节　；外至上颌骨颧突；外下后至翼内、外板；内至上鼻甲及腭部粘膜。筛窦粘膜光滑，未见肿瘤侵及。

　　肿瘤与上颌骨截除后创面，由左大腿供皮区取中厚皮片植皮，打包加压固定。术中输血800ml。

　　手术历时5h　；经过顺利。切除肿瘤组织送病理检查。

肖正

　　手术后记录

　　1991…9…6　患者于今日上午在全麻下行左上颌骨次全截除术与翼腭窝肿瘤根治性摘除术，术后骨创面立即用游离皮片植皮，手术经过顺利，详见手术记录。术中发现肿瘤侵及范围较广，呈侵袭性生长，周围骨质破坏明显，肿瘤组织为灰白色，质稍韧，易脆，出血少，沿神经分支生长，但易分离。术中冰冻病理报告为梭形细胞肿瘤。患者于14：45送回病房后已基本清醒。16：00完全清醒后拔管。术后，除按全麻常规护理外，全身应用抗生素、止血剂及静脉补液。

王永成/范群

　　1991…9…7　术后第一天，一般情况良好，伤口渗血不多，左大腿供皮区敷料未松脱。

王永成/范群

　　1991…9…16　术后第十天，口内伤口拆线，植皮大部生长，靠鼻腔侧植皮区继续加压。病检报告（经上海市病理协作组讨论），最后确诊为侵袭性纤维瘤样病变。肿瘤为梭形细胞，呈编织状，细胞无明显异形性，向横纹肌间浸润，经Mosson染色后排除平滑肌及神经源性肿瘤。

王永成/范群

　　出院记录

　　　1991…10…10　患者高光荣，男，67岁。因左侧牙原性上颌窦炎，术后形成口上颌窦瘘，多次住院治疗。最后经病理确诊为左上颌窦和翼腭窝侵袭性纤维瘤样病变。该例为少见疾病，第一次术后形成口上颌窦瘘，系与瘤样病变组织未去净有关。左上颌骨缺损已嘱以后行膺复治疗。并嘱继续练习张口，注意口腔卫生。

王永成/范群

　　＇注＇入院病历及部分病程记录已略去。

（孙弘　姜晓钟　孙志荣）



第二十四节　产科病历




…产科病历书写要求

产妇入院后，应及时正确逐项填写产科入院记录表格。如有异常情况，则应按一般病历的要求书写病历或入院记录，一般项目中应添加丈夫姓名工作单位及职务，其主要内容包括下列各项：

　　（一）病史

　　1。孕次、产次、末次月经开始日期、预产期。

　　2。临产症状、开始时间及性状。

　　3。早孕反应与胎动开始日期。

　　4。孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等，有无长期服用镇静药、激素、避孕药，有无接触大量放射线或其他有害物质，有无烟酒嗜好。

　　5。孕期有无先兆流产、先兆早产，或采录其他病史，记录起止时间、简要病情及治疗经过。

　　6。既往有无心、肺、肝、肾疾患，及高血压、糖尿病等疾病；有无出血倾向、过敏、手术史。

　　7。月经史、婚姻史，包括是否近亲结婚，详询计划生育史。

　　8。妊娠及分娩史　逐次妊娠、分娩或流产、早产史，产褥期情况，有无畸形儿、产伤儿、溶血症新生儿及子女存亡。家族遗传病史。

　　（二）体格检查　注意有无高血压、浮肿和心、肺、肝、甲状腺、乳房异常，并检查身高、体态等。

　　1。腹部检查　腹形、宫底高度、脐平面腹围、胎方位、胎心音最响部位、胎心率。

　　2。骨盆测量　髂棘间径（平均24cm）、髂嵴间径（平均26cm）、骶耻外径（平均19cm）、坐骨结节间径（平均9cm；＜8cm时加测量骨盆出口后矢状径）。

　　3。直肠指诊　估测坐骨棘间径、先露位置（位坐骨棘水平为0，其上方1cm为…1、其下1cm为＋1、余类推）；宫颈管消失度（％）；宫口开大cm数，同时了解骶骨弯度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度，注意胎膜破否。

　　（三）检验　转抄孕期检验结果，如血型、血红蛋白、尿蛋白、HBsAg等。共存病所需的检验，孕期未查者应补查。

　　（四）入院诊断　按下列次序排列：①妊娠周数（周数后加天数如39＋1、37＋3）、孕次、产次、胎方位、临产否；②产科异常情况；③其他科共存病。

　　（五）记录填写　按要求填写待产记录、产时（临产）记录及产后记录等表格。高危妊娠除填写表格外，要写入院记录和入院病历。




…产科病历示范

有表格式及文字叙述式两种，可酌情选用。

　　产　科　入　院　记　录

　　姓名　王玉花　年龄　28岁　床号　21　　孕41＋5周　一胎0产

　　入院日期　1991年5月1日　　入急诊室时间　1991年5月1日6：00时

　　入休养室时间　1991年5月1日6：30时

　　入院方式　急诊　　　末次月经　1991年7月12日　预产期　1991年4月19日

　　胎膜　未破（破膜日期、时间　　羊水量　　ml　　　　颜色）

　　一周内腹泻史　无　　　　　肝炎史　无　　　盆浴史　无　　性交史　无

　　主诉　停经41＋5周。头痛、头晕2天，加重1小时

　　现病史　患者于4月28日第7次门诊产前检查血压17。3/10。6kPa（130/80mmHg），近一周未服降压药。于4月30日晨起时感头晕、头痛，无眼花、耳鸣、未胜任何药物，经卧床休息后，稍有好转。今晨5时头痛、头晕加重，并感下肢胀痛，急诊查血压22。7/14。7kPa（170/110mmHg）；下肢水肿＋，尿蛋白＋＋，收入院。患者停经16周有胎动感，停经20周时感冒，发热一天，体温37。8℃；自服感冒冲剂，3天治愈。停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。大便正常，每日1次。尿少、色深。睡眠好。

　　过去史　平时身体健康，3岁时患“麻疹”10天愈，否认其他急、慢性传染病史。

　　生育史　0…0…0…0　　计划生育　无

　　体格检查

　　一般状况　营养中等　　贫血　中度　　浮肿　＋　　其他　无特殊

　　体温　36。7℃　脉搏90/min　呼吸　18/min　血压　22。6/14。6kPa

　　基础血压　16/9。3kPa（120/70）　　五官　无异常

　　胸部　心界扩大，心率90min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。肺　双侧肺呼吸音清晰，未
　　　　　闻及干、湿罗音。

　　腹部　肝　肋下未触及，无叩击痛脾　肋下未触及，无叩压痛

　　形状　膨隆　　宫缩间隔　　持续　　性质

　　胎位　LOA　胎心位置　　胎心次数　140/min　胎动　6/h　腹围　101cm

　　子宫底　32cm　胎重估计　3500±g

　　骨盆测量　髂棘间径26cm，髂嵴间径28cm，骶耻外径21cm，坐骨结节间径9cm

　　直肠指诊　先露头　位置…2　胎膜情况　未破　羊水情况　子宫口扩张情况　未开

　　子宫颈容受情况　部分消失（30％）　　膝反射　存在

　　诊断　1。孕41＋5周，一胎0产。胎方位LOA，待产

　　2。妊娠高血压综合征，重度

　　处理意见、家属谈话　1。按先兆子痫常规护理；2。吸氧，数胎动，25％硫酸镁20ml＋1％普鲁卡因3mlIM；st；3。眼科会诊；4。抽血查肝、肾功能、血细胞比容。对家属讲明血压高，先兆子痫随时有发生子痫的可能；妊娠过期12天，患妊高征，胎盘老化、功能不全、胎儿缺氧，随时可出现胎心变化，对胎儿亦有危险。目前积极控制病情发展，注意胎心、胎动变化。有情况及时处理。

接入院者　李　坚　检查医师　古　辛

　　入院记录

　　王玉花，女，28，岁，已婚，工苏无锡人，汉族，上海第三织布厂挡车工，现住本市重庆中路9弄15号。因停经41＋5周，头痛、头晕2天。加重1小时，于1991年5月1日急诊入院。当日记录，本人陈述。

　　患者末次月经1990年7月12日，于停经24周来院产前检查，血压16/9。3kPa（120/70mmHg），停经28周后产前检查，发现血压高，最高达18。7/12。0kPa（140/90mmHg），平时波动于16～18。7/10。7～12。0kPa（120～140/80～90mmHg），下肢水肿＋，经用降压利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。4月28日第七次检查血压17。3/10。7kPa（130/80mmHg），近一周未服降压药。于4月30日晨起时感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任何药物，经卧床休息后，稍有好转。今晨5时头痛、头晕加重，并感下肢胀痛，急诊检查血压22。7/14。7kPa（170/110mmHg），下肢水肿＋，尿蛋白＋＋