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第150部分

郝万山讲伤寒论-第150部分

小说: 郝万山讲伤寒论 字数: 每页4000字

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“亡阴失水”这是少阴病。但是治疗这种“亡阴失水”的少阴病,是从祛除病因的角度来处理的,那就是因为它有阳明的燥热,所以“阳明急下三证”和“少阴急下三证”是同一个证候的两个阶段,或者说同一个证候从邪气的角度而言是阳明病,从正气的角度来说是少阴病。这是320 条。
  321 条我们待会儿再说,现在我们谈322 条,“少阴病,六七日,腹胀,不大便者,急下之,宜大承气汤。”这仍然指的是“少阴亡阴失水”的证候,追溯他的病史,观察他目前的临床症状,除了“少阴亡阴失水”的证候之外,还有“腹胀满,腑气不畅”的表现,还有不大便这种“阳明腑实”的特征,所以“急下阳明以救少阴”。
  322 条和320 条一样,虽然症状表现有所不同,都是阳明燥热已伤肝肾之阴。
  只有321 条讲起来比较困难。
  “少阴病,自利清水,色纯青,心下必痛,口干燥者,可下之,宜大承气汤”。
  他说:“少阴病,自利清水”,这个清字我们已经解释过多次了,厕清的清,活用如动词,当便、排、拉来讲,“自利清水”就是自发的下利,清就是便、排。排的是什么,拉的是什么?拉的是水样便,拉的这个水。它的颜色怎么样?“色纯青”。青色是什么颜色?是青绿色,拉的是青绿色的东西。在现代汉语中,青指的是黑色,所以有人说,这是“黑水泻”。如果是黑水泻,那是上消化道出血,对这个病人来说好像不是,要是黑水泻,要是上消化道出血,你还敢用大承气汤么?所以这个青应当是青绿色的水。在什么情况下能够见到青绿色的水啊?胆道疾病,有胆道梗阻的时候,发着高烧,底下一个症状,“心下必痛”这正是胆道梗阻、胆绞痛的一个部位,“心下”就是上腹部,虽然确切地说,胆绞痛的病人在右上腹有明显的压痛,叫莫菲氏征阳性,但是当病人疼起来的时候,它不可能确切地指我是右上腹,而是整个上腹部疼痛,所以“心下必痛”不应当是“阳明病”的病位,而应当是“胆腑热实证”。
  “胆腑热实证”的问题,我过去谈过,因少阳胆腑实热邪气,下伤少阴真阴,所以我不把它叫做“急下阳明以救少阴”,而把它看成是“急下胆腑实热以救少阴”,呵呵,这个从来没有有人说过啊,我这里给大家说,就是我是结合临床来的。
  我曾经遇到过梗阻性化脓性胆管炎(西医诊断)的病人,用过一次大承气汤,暂时通了,第二天病人拉下来的全是青绿色的,把他白色的内裤染成那种黄绿色的东西了,可是烧还是没有退,心下还是疼痛,为什么?暂时通了一次之后,排出一些郁积的胆汁,最后还是没有完全通,症状还存在。是不是张仲景看到的病人就是这样的一个病人呢?那么,这样一个病人是用大承气汤好还是用大柴胡汤好啊?当然还是用大柴胡汤好!所以在“可下病脉证辨治篇”这条就是说:“可下之”,或者说“急下之”,“宜大承气汤或大柴胡汤”。
  这里的口干燥是“少阴真阴耗伤”的表现,在治疗上,用大柴胡汤。
  这样的话,导致少阴急下三证的一个是“阳明燥热下伤肝肾之阴”, 一个是“少阳胆腑燥热下伤少阴肾阴”,这两种情况都有。按理说,我遇到这样的临床观察,这个病人确实拉的是青绿色的水,把白色的内裤都给染成黄绿色,好像就可以定论了吧?
  又有一次我到外地,在我哥哥的门口乘凉,然后有一个中年妇女,她一看见我就说:“你回来了?”。我说:“您是哪位?”她说:“你不认识我?我是这个县的副县长。”我说:“哎呀,不好意思,您干嘛?”她说:“我找你哥哥商量给我女儿转院的事情(我哥就是那个医院的院长), 我女儿就在你哥哥的那个医院住院,发烧,肚子疼,大便有脓血,内科看了说是急性痢疾,治了一个星期烧不退,请外科会诊说是阑尾炎,做了手术一个星期,然后输液,大量的抗菌素,现在不输液了,又烧了,还是肚子疼,大便还有脓血,你说内科也看完了,外科也看完了,烧就是不退,我来找你哥哥商量商量,是转省城还是转北京?”她突然想到我是学医的,她说:“你来了,那你去给孩子看看去。”
  我一听是当地的父母官,那我就跟着他走吧。
  病房是一个很漂亮的单间。我一进到病房里头,我就觉得好像有一股生屎味,我就四处寻摸是不是她孩子排的大便,盆还没有拿走,后来我又不好意思四处找,等我走到这个病孩子跟前的时候,我一闻,孩子一跟我说话,口臭喷人。看护她的是她的妹妹,她说:“我姐姐一到了下午就说胡话,吓得我都不敢陪着她”,然后给我学了两段她的胡话,真是令人毛骨悚然,说:“你瞧,窗户上下来个人,哎呀,她辫子在地上拖着。” 就像瞪着眼睛说瞎话,就像是真的一样,那可不是“独语如见鬼状么”。她妹妹吓得直往门后头缩,它手老在衣服里摸着,肚子难受,那我自然要做检查了。我一看,把她衣服打开,一摸肚子平平的,肚脐周围有一点儿压痛,我说:“你想大便么”,她说:“老想大便,就是没有大便。” 这时她妈妈从她裤子里头拿出一团纸来,卫生纸,那纸就染成黄黄的微微带一点儿绿色的,我说:“这是尿出来的还是大变出来的?”她说:“肛门老流这种东西,这种水。”我作为一个医生,因为看到书上所描述的“下利清水、色纯青”,这种色纯青的大便必然是臭秽难闻的,我就轻轻的靠近一点儿,你还不能说,拿到跟前闻闻,让人笑话,靠近一点儿并没有什么气味,口臭喷人,浊热在上,下面流出来的东西倒没有多少气味。看起来,下午高热,有绕脐痛,自己觉得是肚子胀,实际上并不是腹胀如鼓,腹肌是柔软的,有压痛,没有反跳痛,所以她没有腹膜刺激征,我想这是不是古人说的:“热结旁流”?是不是属于“下利清水、色纯青”?
  我怕她因为有手术的过程,会不会有肛周脓肿这类的,她老有便意嘛,我说:“你把一个妇科医生找来,给她做一个肛诊,除外一下肛周脓肿。” 马上妇科医生就来了,查完了告诉我,“郝大夫,没有问题,肛周没有脓肿,都非常好”,那我这就明白了,我用什么?调胃承气汤加公英、地丁,因为她热盛啊。
  公英、地丁我就觉得药房里的那个效果不好,我说:您去找几个人,到地里(因为那个地方是一个县城)采点蒲公英,采一点儿紫花地丁,那个地方盛产药材,当地的人们都知道。好,小筐给采回来一筐,我说:“这个方子,你把这个药抓上两大把煮,煮完了就喝。”这是上午的事。然后我就想看看她排出的是什么大便。我想了想这还是十几年前的事情,因为那个时候我听有的人讲课,说大承气汤的适应证大便是屎球,小承气汤的适应证大便是硬条,调胃承气汤的适应证就是没有大便,所以我想看看到底拉出来的是什么,另外排出大便以后我也想让它化验化验。我跟她妈妈说:“等她吃完这个药以后,就吃一次药,大便通了,排出的大便你都留着,我要做化验。”到了下午3、4点钟,我正睡的舒服的时候,咚咚敲门,我一看是她,她说:“郝医生,拉了,东西都还给你留着呢。”你说这个副县长就是这么泼辣,当时我哭笑不得。那我就赶紧跟着去吧,哎呀,我一看,那半痰桶脓一样的粪便,那真是稀稀的脓样粪便,当天下午,就4、5点钟吧,体温就降到36 度左右,这个孩子眼睛也不睁,她说:“郝大夫,烧是不烧了,胡话也不说了,你看看这个小红(女儿叫小红),这是不是又发生了什么变化呀,怎么一点儿精神也没有啊?”然后她就喊她闺女,“小红,睁开眼睛看看妈妈,给妈妈说句话”,又和我商量,“郝大夫,咱们是不是转院啊,你看怎么成这个样子了。”我说,“你不要动她,大邪已去,正气未复,”她说:“正气没有恢复,我给她用点什么补的,我家既有元鱼,又有乌鸡,”我说:“你现在什么东西都不可以给她吃,你现在只许给她吃小米或者大米粥,一天吃上三次、四次,一次也不要吃多,就吃一碗,顶多吃点咸菜末,什么纤维素的东西都不吃。”为什么我这样强调,因为她大便大多是脓,肠道有感染,有局部感染性的病灶,所以我想这种情况为什么出现大便老流水,那就是“毒热内盛,逼迫津液下泄”的一种表现。
  我不是上次在《阳明病篇》讲过吗,“毒热内盛,逼迫津液外越”, 可以表现为“多汗”;“毒热内盛,逼迫津液下泄”,可以表现为“下利清水色纯青”;“毒热内盛,逼迫津液偏渗”,就表现为“小便数多”。
  我看完这个病,这个孩子自从这次一泻下,她就不再烧了,吃了三天稀粥,第四天到我住的地方找我去了,我一看是她,提着两盒点心,说“叔叔,我是小红,我躺在床上,你可能没有认清我,我可认清您了”我说:“你怎么样啊?”她说:“我这几天您让我吃粥,我吃到什么时候啊,我现在是食欲特别好,光想吃其他的东西,可是你就让我吃三天粥,我想我现在能吃其他的东西了。”我说:“那你回去吧,想吃什么就吃什么吧。”这个病就这样好了。
  通过这样一个病人,给我们一个什么体会啊,对于“下利清水、色纯青”,我们也不能够断然判定她就见于“少阳胆腑实热邪气下迫”,也可能是“阳明有局灶性的毒热,逼迫津液下泄”所造成的。
  仲景这三条都用大承气汤,从我们今天的医疗水平和角度来看,我们觉得应当攻补兼施,比方说用增液承气,比方说中西医结合,配合西医的输液和纠正水电失调,那疗效可能比单用大承气汤效果好一些。比方说我们有的时候改用大柴胡汤,可能更稳妥一些,“调畅气机,兼以清泄里实热”。这是我们对少阴急下三证所作的讨论。应当说,少阴急下三证,从古到今一直争论不休,我讲的观点不一定正确,只供大家作参考。
  下一个证候是少阴阳郁证。
  原文第318 条,“少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之”。
  这里的“少阴病,四逆”没有提到“脉微细”,没有提到“下利清谷,畏寒蜷卧,冷汗自出,四肢厥”,也没有提到“但欲寐”,所以他不是“真阳衰微”所造成的四肢厥冷,而是一个“少阴阳气内郁,不能外达四末”, 因此表现了手脚发凉,所以我们把它叫做“少阴阳郁证”,而不是把它叫做“少阴阳虚证”。阳气郁在体内,在体内它会有什么变化呢?会有心烦,会有急躁,气有余便是火,阳郁也会化火,所以里边烦,外面凉。有人
  把它比作灯笼,里边热,有人把它比作暖水瓶,这种情况在我们平常日常生活中,非常多见。
  我们现在经常在临床上遇到我以前说过的,病人以看病,一摸脉,脉既沉,又弦又细,你的手虽然是摸在寸关尺三部脉上,但是你能感觉到病人的手冷气逼人,(病人)容易焦虑,容易急躁,容易激惹,一点事儿就不能控制自己的情绪,理智不能控制感情,那这肯定是“阳气内郁”的一种表

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