中医内科学(七版)-第124部分
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发为痿证。
一、病因
1．感受温毒
温热毒邪内侵，或病后余邪未尽，低热不解，或温病高热持续不退，皆令内热燔灼津耗气，肺热叶焦，津伤失布，不能润泽五脏，五体失养而痿弱不用。
2．湿热浸淫
久处湿地或涉水冒雨，感受外釆湿邪，湿热浸淫经脉，营卫运行受阻，或郁遏生热，或痰热内停，蕴湿积热，导致湿热相蒸，浸淫筋脉，气血运行不畅，致筋脉失于滋养而成痿。正如《素问？痿论》所言：“有渐于湿，以水为事，若有所留，居处潮湿，肌肉濡渍，痹而不仁，发为肉痿。”
3．饮食毒物所伤 ；
素体脾胃虚弱或饮食不节，劳倦思虑过度，或久病致虚，中气受损，脾胃受纳，运化，输布水谷精微的功能失常，气血津液生化之源不足，无以濡养五脏，以致筋骨肌肉失养；脾胃虚弱，不能运化水湿，聚湿成痰，痰湿内停，客于经脉；或饮食不节，过食肥甘，嗜酒辛辣，损伤脾胃，运化失职，湿热内生，均可致痿。此外，服用或接触毒性药物，损伤气血经
脉，经气运行不利，脉道失畅，亦可致痿
4．久病房劳
先天不足，或久病体虚，或房劳太过阴精，肾水亏虚，筋脉失于灌溉濡养。
伤及肝肾，精损难复；或劳役太过而伤肾，耗损
5．跌仆瘀阻
跌打损伤，瘀血阻络，新血不生，经气运行不利，脑失神明之用，发为痿证；或产后恶露未尽，瘀血流注于腰膝，以致气血瘀阻不畅，脉道不利，四肢失其濡润滋养。
二、病机
痿证病变部位在筋脉肌肉，但根柢在于五脏虚损。肺主皮毛，脾主肌肉，肝主筋，肾主骨，心主血脉，五脏病变，皆能致痿，且脏腑间常相互影响。上述各种致病因素，耗伤五脏精气，致使精血津液亏损。而五脏受损，功能失调，生化乏源，又加重了精血津液的不足，筋脉肌肉因之失养而弛纵，不能束骨而利关节，以致肌肉软弱无力，消瘦枯萎，发为痿证。
一般而言，本病以热证、虚证为多，虚实夹杂音亦不少见。外感温邪、湿热所致者，病初阴津耗伤不甚，邪热偏重，故属实证；但久延肺胃津伤，肝肾阴血耗损，则由实转虚，或虚实夹杂。内伤致病，脾胃虚弱，肝肾亏损，病久不巳，气血阴精亏耗，则以虚证为主，但可夹湿，夹热，夹痰，夹瘀，表现本虚标实之候。故临床常呈现因实致虚；、因虚致实和虚实错杂的复杂病机。
痿证病变累及五脏，且常常相互传变。如肺热叶焦，精津失其宣布，久则五脏失濡而劲痿；热邪内盛，肾水下亏，水不制火，则火灼肺金，又可加重肺热津伤；脾气虚而不运与冱热蕴积也可互为因果；湿热亦能下注于肾，伤及肾阴；温热毒邪，灼伤阴津，或湿热久稽化热伤津，易致阴津耗损；脾胃虚弱，运化无力，又可津停成痰，痹阻经脉；肝肾阴虚，庙
中医内科学
火内炽，灼伤津液，而致津亏血瘀，脉络失畅，致使病程缠绵难愈。
久痿虚极，脾肾精气虚败，病情危笃。足少阴脉贯行舌根，足太阴脉上行夹咽，连舌奉，散于舌下。脾肾精气虚损则舌体失去支持，脾气虚损，无力升清，肾气虚衰，宗气不足，可见舌体瘫软，呼吸和吞咽困难等凶险之候。
＇诊查要点＇
一、诊断依据
1．肢体筋脉弛缓不收，下肢或上肢，一侧或双侧，软弱无力，甚则瘫痪，部分病人伴有肌肉萎缩。
2．由于肌肉痿软无力，可有睑废，视歧，声嘶低喑，抬头无力等症状，甚则影响呼吸、吞咽。
3．部分病人发病前有感冒，腹泻病史，有的病人有神经毒性药物接触史或家族遗传史。
病证鉴别
1．痿证与偏枯偏枯亦称半身不遂久则患肢肌肉枯瘦2．痿证与痹证
是中风症状，病见一侧上下肢偏废不用，常伴有语言謇涩、口眼歪其瘫痪是由于中风而致，二者临床不难鉴别。
痹证后期，由于肢体关节疼痛，不能运动，肢体长期废用，亦有类似痿证之瘦削枯萎但痿证肢体关节一般不痛，痹证则均有疼痛，其病因病机，治法也不相同，应予鉴别。
三、相关检查
痿证与西医学中神经肌肉系统的许多疾病有关。检测血液中血清谷草转氨酶（A5T）、谷丙转氨酶（ALT）、乳酸脱氢酶（1DH）．醛缩酶、肌酸磷酸肌酶（CPK）的含量以及尿中肌酸排泄量，有助于鉴别痿证肌肉萎缩的病因；脑脊液检查，肌电图检查、肌肉活组织检查等，有助于对与痿证有关的神经系统疾病的定位定性诊断；测定血中乙酰胆碱受体抗体，对
神经，肌肉接头部位疾病有较高的诊断价值。CT，M刚检查有助于疾病的鉴别诊断。
＇辨证论治＇
一、辨证要点
痿证辨证，重在辨脏腑病位，审标本虚实。
痿证初起，症见发热，咳嗽，咽痛，或在热病之后出现肢体软弱不用者，病位多在肺；凡见四肢痿软，食少便溏，面浮，下肢微肿，纳呆腹胀，病位多在脾胃；凡以下肢痿软无力明显，甚则不能站立，腰脊酸软，头晕耳鸣，遗精阳痿，月经不调，咽干目眩，病位多在肝
各论 第七章 肢体经络病证
痿证以虚为本，或本虚标实。因感受温热毒邪或湿热浸淫者，多急性发病，病程发展较快，属实证。热邪最易耗津伤正，故疾病早期就常见虚实错杂。内伤积损，久病不愈，主要为肝肾阴虚和脾胃虚弱，多属虚证，但又常兼夹郁热、湿热、痰浊、瘀血，而虚中有实。跌打损伤，瘀阻脉络或痿证日久，气虚血瘀，也属常见。
二、治疗原则
痿证的治疗，虚证宜扶正补虚为主，肝肾亏虚者，宜滋养肝肾；脾胃虚弱者，宜益气健脾。实证宜祛邪和络，肺热伤津者，宜清热润燥；湿热浸淫者，宜清热利湿；瘀阻脉络者，宜活血行瘀。虚实兼夹者，又当兼顾之。
＇证治分类＇
1．肺热津伤证
发病急，病起发热，或热后突然出现肢体软弱无力，可较快发生肌肉瘦削，皮肤千燥心烦口渴，咳呛少痰，咽千不利，小便黄赤或热痛，大便干燥。舌质红，苔黄，脉细数。
证机概要：肺燥伤津，五脏失润，筋脉失养。
治法：清热润燥，养阴生津。
代表方：清燥救肺汤加减。本方有清热润燥，伤之证。
养阴宣肺作用，适用于温燥伤肺，气阴两
常用药：北沙参，西洋参、麦冬，生甘草甘润生津养阴；阿胶、胡麻仁养阴血以润燥；生石膏，霜桑叶、苦杏仁，炙枇杷叶清热宣肺。
若身热未退，高热，口渴有汗，可重用生石膏，加银花、连翘、知母以清气分之热，解毒祛邪；咳嗽痰多，加瓜蒌、桑白皮、川贝母宣肺清热化痰；咳呛少痰，咽喉干燥，加桑白
皮、天花粉、芦根以润肺清热。
若身热已退，兼见食欲减退仁、山药，麦芽。
2．湿热浸淫证
口干咽千较甚，此胃阴亦伤，宜用益胃汤加石斛，薏苡
起病较缓，逐渐出现肢体困重，痿软无力，尤以下肢或两足痿弱为甚，兼见微肿，手足麻木，扪及微热，喜凉恶热，或有发热，胸脘痞闷，小便赤涩热痛。舌质红，舌苔黄腻，脉濡数或滑数。
证机概要：湿热濡渍，壅遏经脉，营卫受阻。
治法：清热利湿，通利经脉。
代表方：加味二妙散加减。本方清利湿热，补肾通脉，用于湿热内盛，兼见虚火之痿
常用药：苍术，黄柏清热燥湿；萆藓、防己、薏苡仁渗湿分利；蚕砂，木瓜、牛膝利湿，通经活络；龟板滋阴益肾强骨。
若湿邪偏盛，胸脘痞闷，肢重且肿，加厚朴，茯苓，枳壳、陈皮以理气化湿；夏令季节，加藿香、佩兰芳香化浊，健脾祛湿；热邪偏盛，身热肢重，小便赤涩热痛，加忍冬藤、中医内科学
连翘、公英、赤小豆清热解毒利湿；湿热伤阴，兼见两足掀热，心烦口于，舌质红或中剥，脉细数，可去苍术，重用龟板，加元参、山药、生地；若病史较久，兼有瘀血阻滞者，肌肉顽痹不仁，关节活动不利或有痛感，舌质紫黯，脉涩，加丹参，鸡血藤、赤芍，当归，桃
3．脾胃虚弱证
起病缓慢，肢体软弱无力逐渐加重，神疲肢倦，肌肉萎缩，少气懒言，纳呆便溏，面色咣白或萎黄无华，面浮。舌淡苔薄白，脉细弱。
证机概要：脾虚不健，生化乏源，气血亏虚，筋脉失养。
治法：补中益气，健脾升清。
代表方：参苓白术散合补中益气汤加减。参苓白术散健脾益气利湿，用于脾胃虚弱，健运失常，水湿内盛者；补中益气汤健脾益气养血，用于脾胃虚弱，中气不足，气血亏虚者。
常用药：人参，白术、山药，扁豆，莲肉，甘草、大枣补睥益气；黄芪、当归益气养血；薏苡仁、茯苓，砂仁．陈皮健脾理气化湿；升麻、柴胡升举清阳；神曲消食行滞。
脾胃虚者，易兼夹食积不运，当健脾助运，导其食滞，酌佐谷麦芽、山楂，神曲；气血虚甚者，重用黄芪、党参、当归，加阿胶；气血不足兼有血瘀，唇舌紫黯，脉兼涩象者，加
丹参、川芎、川牛膝；肥人痰多或脾虚湿盛，可用六君子汤加减。
4．肝肾亏损证
起病缓慢，渐见肢体痿软无力，尤以下肢明显，腰膝酸软，不能久立，甚至步履全废，腿胫大肉渐脱，或伴有眩晕耳鸣，舌咽干燥，遗精或遗尿，或妇女月经不调。舌红少苔，脉
证机概要：肝肾亏虚，阴精不足，筋脉失养。治法：补益肝肾，滋阴清热。代表方：虎潜丸加减。本方滋阴降火，强壮筋骨，用于治疗肝肾阴亏有热之痿证。常用药：虎骨（用狗骨代）、牛膝壮筋骨利关节；熟地，龟板、知母、黄柏填精补髓
滋阴补肾，清虚热；锁阳温肾益精；当归、白芍药养血柔肝；陈皮、干姜理气温中和胃，既防苦寒败胃，又使滋补而不滞。
若病久阴损及阳，阴阳两虚，兼有神疲，怯寒怕冷，阳痿早泄，尿频而清，妇女月经不调，脉沉细无力，不可过用寒凉以伐生气，去黄柏、知母，加仙灵脾、鹿角霜，紫河车、附子．肉桂，或服用鹿角胶丸、加味四斤丸；若证见面色无华或萎黄，头昏心悸，加黄芪、党参、首乌、龙眼肉，当归以补气养血；腰脊酸软，加续断、补骨脂，狗脊补肾壮腰；热甚者，可去锁阳、干姜，或服用六味地黄丸加牛骨髓、鹿角胶、枸杞子滋阴补肾，以去虚火；
阳虚畏寒，脉沉弱，加右归丸加减。
5．脉络瘀阻证
久病体虚，四肢痿弱，肌肉瘦削，手足麻木不｛痛不适。舌痿不能伸缩，舌质暗淡或有瘀点、瘀斑，
病机概要：气虚血瘀，阻滞经络，筋脉失养。
治法：益气养营，活血行瘀。
，四肢青筋显露，可伴有肌肉活动时隐脉细涩。 代表方：圣愈汤合补阳还五汤加减。圣愈汤益气养血，用于气血亏虚，血行滞涩，经脉失养证；补阳还五汤补气活血通络，用于气虚无力推动血行，经脉瘀阻证。
常用药：人参、黄芪益气；当归、川芎、熟地，白芍养血和血；川牛膝、地龙、桃仁、红花、鸡血藤活血化瘀通脉。
若手足麻木，舌苔厚腻者，加橘络、木瓜；下肢痿软无力，加杜仲、锁阳、桑寄生；若见肌肤甲错，形体消瘦，手足痿弱，为瘀血久留，可用圣愈汤送服大黄广虫丸，补虚活血，以丸图缓？
＇预防调护＇
痿证的发生常与居住湿地、感受温热湿邪有关，因
