断学-第113部分

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痂後皮膚不留斑痕；（7）出疹程序：起病後三、五日內，新皮疹陸續出現，有時分批而出，因此常見丘疹、皰疹、痂蓋同時存在；（8）全身症狀：鼻塞流涕，咳嗽噴嚏，舌苔薄白，茫�浮數，指紋紅紫。
　　　毒熱熾盛水痘：因小兒稟賦虛弱，或素有濕熱蘊鬱，或病後失於眨�治，以致病邪深入，可由衛分轉入氣分，但很少竄入營分、血分。邪入陽明氣分，則見痘大而密，根盤明顯，周圍有胭脂色紅暈，皰疹色紫而暗，皰潱�混濁。其鑒別之點為：（1）痘頂尖而礙手，根盤雖較明顯，周圍有胭脂色紅暈，但痘腳斜散而皺，不收束；（2）皰疹雖紫暗，而皰潱�混濁，但灌潱�後即見結痂，痂黃而薄，或中央厚邊薄，落痂後不留斑痕；（3）丘疹、皰疹、痂蓋同時並存；（4）全身症狀，壯熱煩渴，唇紅面赤，口舌生瘡，小便短赤，舌苔黃厚，茫�滑數，指紋紫滯。
　　　治療之法，外感風熱水痘，邪在衛分，法宜疏風清熱，代表方劑為銀翹散；毒熱熾盛水痘，邪在氣分，法當清熱解毒，代表方劑為蠟梅解毒湯；如皮膚赤癢濕爛，可用綿繭散撒布，以收斂燥濕，促其癒合。
　　　小兒水痘傳染性強，一經感染，極易發病。但病情此較輕微，如能及時治療，護理得當，一般六、七天即可痊癒，且發病一次以後，終身不復感染。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《景岳全書．麻疹詮》：〃凡出水痘先十數點，一日後其頂尖上有水泡，二日、三日又出漸多，四日渾身作癢，瘡頭皆破，微加壯熱即收矣。但有此疾，須忌發物，七、八日乃痊。〃
　　　〃水痘亦有類傷寒之狀，身熱二三日而出者，或咳嗽，面赤，眼光如水，或噴嚏或流涕，但與正痘不同，易出亦易靨，治而清熱解毒為主。〃
　　　《醫宗金鑒痘疹心法要訣．痘中難證》：〃水痘發於脾肺二經，由濕熱而成也。初起與大痘相似，面赤唇紅，眼光如水、咳嗽噴嚏、唾涕稠粘，身熱二、三日而始出，其形尖圓而大，內含清水，易脹易靨，不作膿潱�。〃
　　　《幼幼集成．水痘露丹證》：〃水痘似正痘，外候面紅唇赤，眼光如水，咳嗽噴嚏，涕唾稠粘，身熱二三日而出，明淨如水泡，形如小豆，皮薄，痂結中心，圓暈更少，易出易靨，溫之則痂難落而成爛瘡，切忌薑椒辣物，並沐浴冷水，犯之則成薑疥水模АＷ允贾两K，惟小麥湯為佳。〃
　　　332。小兒嘔吐
　　　＇概念＇
　　　嘔吐是兒科常見症狀之一。
　　　古人論嘔吐，常以有物有聲謂之嘔，有物無聲謂之吐，無物有聲謂之噦。但小兒嘔吐很難把三者截然分開，故一般兒科專著多稱嘔吐。
　　　幼小嬰兒溢乳、呃乳均與嘔吐相近，臨證鑒別可參照本條，不另論述。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　乳食積滯嘔吐：食已即吐，吐物氣味酸臭，吐後胃脘舒適，脘腹脹滿，壓食迹�呆，大便酸腥穢臭，或秘結難下，舌苔厚膩而垢，茫�象滑數。
　　　脾胃濕熱嘔吐：嘔吐惡心，食人腹脹，多伴有寒熱往來，或但熱不寒，兩茫�脹痛，白睛及皮膚發黃，尿黃如柏汁，大便秘結或便稀，色白，舌苔黃膩，茫�象弦數。
　　　胃氣虛弱嘔吐：吐出清水，不酸不腐，食欲差，囟門多凹陷，手足不溫，面黃帶白，神情淡漠，倦怠嗜睡，舌淡苔薄，茫�細無力。
　　　胃陰不足嘔吐：乾嘔惡心，吐物不多，唇紅舌乾，手足心熱，或日哺潮熱，大便乾結，小便短赤，舌伲�紅，苔少，茫�細數。
　　　脾腎陽虛嘔吐：多見朝食暮吐，吐出奶瓣或宿食，面色（白光）白，四肢清冷，腹部耄�痛喜按，踡臥少動，大便稀薄，舌伲�淡，苔薄滑潤，指紋淡青。
　　　外邪客胃嘔吐：嘔吐食物或奶瓣，吐量多，呈噴射狀，伴惡寒發熱，或壯熱煩躁，口渴或不渴，汗出較多，面色紅赤，舌伲�紅，苔薄白或薄黃，茫�浮或洪大。
　　　鑒別分析
　　　乳食積滯嘔吐與脾胃濕熱嘔吐：均為實證嘔吐，皆有食入即吐，脘腹脹滿，苔膩等症狀。但致因不同，因此證治亦異。乳食積滯嘔吐乃因飲食不節，過食肥甘厚味，或恣食生冷瓜果，使脾胃損傷，乳食停滯，胃氣失於和降而見嘔吐症狀。脾胃濕熱嘔吐多因內傷飲食，外受風邪，內外相招，濕聚生熱，濕熱鬱蒸，胃氣上逆而出現嘔吐。兩者的區別在於：前者所吐之物，酸臭異常，吐後胃脘舒適，並有大便異臭，厭食等傷食症狀；後者吐物或有酸臭氣味，吐後脘脹茫�痛不減，並有寒熱往來，皮膚發黃等濕熱鬱蒸症狀。乳食樍滯者治宜消食化積，和胃止嘔，保和丸加減治之；脾胃濕熱者治宜清熱化濕、降逆止嘔，茵陳蒿湯合黃連溫膽湯加減治之。
　　　胃氣虛弱嘔吐與胃陰不足嘔吐：屬虛性嘔吐，前者為氣虛，後者為陰虛，病均在胃。胃氣虛弱嘔吐責於先天稟賦不足，胃氣虛弱，或铡�用消導攻伐之品，損傷胃氣，胃虛不能迹麡b，故見嘔吐症狀。胃陰不足嘔吐常見於熱病後期，胃陰受損，虛熱上擾，胃失和降而出現嘔吐症狀。辨證要點為：胃氣虛弱者嘔吐清水，不酸不腐；胃陰不足者吐物不多，口苦而粘。另外，氣虛的囟門凹陷，手足不溫，與陰虛的唇紅舌乾，手足心熱有顯著不同。因此臨證鑒別較易。前者治宜養胃氣，降逆止嘔，五味異功散主之；後者治宜滋胃陰，清熱止嘔，竹葉石膏湯主之。
　　　脾胃陽虛嘔吐：由於先天稟賦虛弱，或暴受寒冷，留而不去，傷及脾胃之陽，陽虛不能溫化水榖，乳食停滯而不撸�故食後良久吐出。其特點為：朝食暮吐，吐出不消化之奶瓣或食物，並有四肢清冷，大便稀薄，指紋淡青，舌苔滑潤等陽虛症狀。較其它證候之嘔吐重篤。治宜溫中扶陽，降逆止嘔，丁萸理中湯加減治之。
　　　外邪客胃嘔吐：風寒或暑濕之邪客於胃府，使胃氣失於通降之性，亦是小兒嘔吐症的常見原因。其嘔吐呈噴射狀，起病急，有明顯外因可查，風寒客胃嘔吐多見於冬春，濕暑客胃嘔吐則見於長夏。兩者的症候區別是：風寒客胃嘔吐物無穢濁氣味，口不渴，飲水即吐，伴惡寒發熱，茫�浮等；暑濕客胃嘔吐物有穢濁氣味，口渴飲水，伴壯熱煩躁，茫�洪大等。由於兩者性伲�不同，因此治法亦異。風寒客胃嘔吐治宜祛風散寒，和胃止嘔，參蘇飲主之；暑濕客胃嘔吐治宜清暑化濕，和胃止嘔，藿連湯主之。
　　　小兒嘔吐的辨證，首先要分清虛實寒熱，大凡虛證起病緩慢，實證起病急驟；寒證朝食暮吐，熱證食而即吐；實證熱證有飲食內傷，客邪犯胃之因，虛證寒證多見於稟賦不足或慢性虛損之體。前人對小兒嘔吐的治療，特別強眨�節食，《幼幼集成．嘔吐證治》曰：〃凡治小兒嘔吐，先宜節其乳食。節者，減少之謂也。〃嘔吐頻繁者，應予以禁食。中藥服用也以少量多次分服為宜。若不能服用中藥，可用針灸或推拿療法，其效亦佳。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《嬰童百問．嘔證吐乳證》：〃凡小兒乳哺，不宜過飽，若滿則溢，故令嘔吐，胃中迹�乳，如器之盛物，杯卮之小，不可容巨碗之物，雨驟則沼溢，酒暴則卮翻，理之必然。〃
　　　《幼科金針》：〃脾氣不足，不能呋�水榖，停痰留飲，積於中脘，得熱則上炎而嶇，遇寒則凝塞而吐。〃
　　　333。小兒腹瀉
　　　＇概念＇
　　　本症是指小兒大便次數增多，便伲�稀薄甚至如水樣，或完全不化的症狀。一般不挾有膿血，也無明顯的裏急後重。
　　　本症在古典醫書中名稱繁多，如《內經》稱〃濡泄〃、〃飧泄〃、〃洞泄〃，《諸病源候論．小兒雜病諸候》稱〃下利〃、〃洞泄〃、〃注下〃、〃久利〃、〃冷利〃等，今統稱泄瀉。《證治準繩．幼科》將〃瀉〃分為九型，對證候的描述較為詳細，其認識亦有很大進步。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　風寒腹瀉：泄瀉清稀多沫，臭味不大，腸鳴腹痛，或見惡寒發熱，鼻塞流清涕，輕咳，口不渴，舌苔薄白，茫�浮，指紋紅。
　　　濕熱腹瀉：發熱或不發熱，瀉下稀薄或粘稠，色黃或綠，日十餘次，兼見口渴心煩，小便短赤，苔黃膩，茫�滑數，指紋深紅或紫滯。
　　　傷食腹瀉：腹痛脹滿，大便粘滯，瀉下腐臭如敗卵，痛則欲瀉，瀉後痛減，口臭迹�呆，常伴嘔吐，舌苔黃厚或垢膩，茫�滑，指紋暗紅而伏。
　　　脾虛腹瀉：久瀉不癒，或時瀉時止，大便稀溏，水榖不化，每於食後作瀉，面色萎黃，不思飲食，神疲倦怠，睡時露睛，舌伲�淡，苔薄白而潤，茫�沉無力，指紋耄Х�不露，或淡紅。
　　　鑒別分析
　　　風寒腹瀉與濕熱腹瀉：一為寒瀉，一為熱瀉，其病因病機不同，表現各異。風寒瀉為感受風寒之邪所致，《素問．舉痛論》指出：〃寒邪客於小腸，小腸不得成聚，故後泄瀉腸痛。〃其特點為：泄瀉清稀，臭味不大，腸鳴腹痛，並可兼鼻塞，流清涕，口不渴，苔薄白，茫�浮等風寒表證。治以疏風散寒，化濕祛邪，方用藿香正氣散加減；濕熱瀉為感受暑濕之邪，損傷脾胃，下迫大腸，而致泄瀉。其特點為：瀉下稀薄或粘稠，臭味較大，甚則暴注下迫，並可兼見口渴而所飲不多，小便短赤，苔黃膩，茫�滑數等濕熱俱盛的症狀，治以清熱利濕，方用葛根芩連湯加味。
　　　傷食腹瀉與濕熱腹瀉：二者均見，大便穢臭，苔黃或膩，茫�滑或數等實熱證的表現，但其病因病機不同，臨床症狀有別。傷食瀉的病因為乳食不節，損傷脾胃。《素問．痹論》指出：〃飲食自倍，腸胃乃傷。〃脾胃受傷，不能腐熟水榖，則水反為濕，榖反為滯，水榖不分，並走大腸，而成食積泄瀉。一般多有飲食不節之因，且無明顯的季節性。濕熱瀉多為暑濕或濕熱之邪致病，夏秋發病較多。傷食瀉因乳食停滯不化，以致腐濁壅積腸中，故其特點為腹痛脹瞞，痛則欲瀉，瀉後痛減，瀉下臭如敗卵，並可見口臭迹�呆，苔黃膩而垢等腸胃積滯的症狀；濕熱瀉則因濕熱蘊蓄，而致大便泄瀉稀粘，或暴注下迫，多則每日一、二十次，臭味雖大，但無敗卵之異臭，同時兼見小便短赤，舌苔黃膩等症狀。傷食瀉治以消食導滯和胃，方用保和丸加減。
　　　風寒瀉、濕熱瀉、傷食瀉皆為實證，病程較短；而脾虛瀉為泄瀉虛證，一般病程較長，多由稟賦素弱，脾氣不足，或病後失眨�，或寒涼之藥攻伐太過，致使脾胃虛弱，呋�失常，清濁不分，而致泄瀉。其特點為：大便稀或水榖不化，泄瀉次數較少，並可兼見形體消瘦，食欲不振，面色蒼白或萎黃，神疲乏力，舌伲�淡，茫�沉無力等脾虛氣弱之症，治以健脾止瀉，方用參苓白朮散加減。
　　　總之，泄瀉一證，要分清寒熱虛實。寒瀉瀉下澄澈清冷，小便清白，舌淡苔薄白；熱瀉暴注下迫，瀉下色黃臭穢灼肛，小便短赤，茫龜涤辛Γ�舌苔黃膩；虛瀉病程多長，瀉下完榖不化，但次數較少，形體消瘦，茫�弱無力；實瀉病程較短，泄瀉次數較多而形體壯實，脘腹脹滿，腹痛拒按，茫龑嵱辛ΑＰ�兒易虛易實，臨床常虛貿兼雜，寒熱錯綜，故必須茫�證合參，仔細辨析。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《幼科全書》：〃凡泄瀉皆屬濕。〃
　　　《幼科發摚В�泄瀉》：〃泄瀉有三，寒熱積也。寒瀉者不渴……熱瀉者有渴……積瀉者面黃，所下酸臭食也。〃〃治瀉大法，不問寒熱，先服理中丸，理中者，理中氣也。治泄不利小便，非其治也，五苓散主之。更不止，胃氣下陷也，補中益氣湯，清氣上升則不瀉矣。又不止者，此滑瀉也，宜澀之，豆蔻丸主之，此祖傳之秘法也