断学-第112部分

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　　　328。小兒丹痧
　　　＇概念＇
　　　丹痧是指身出痧疹，其色鮮紅如塗丹的症狀。
　　　本症除全身丹痧外，並有咽喉模�痛起腐，故前人又有〃爛喉痧〃、〃爛喉丹痧〃、〃疫喉痧〃、〃爛喉痧疹〃等之稱。
　　　考《金匱要略》有陽毒病，其症狀與丹痧頗相似。丹痧的記載，最早見於葉天士的〃喉痧醫案〃，案中云：〃有爛喉痧一證，可冬春之際，不分老幼，遍相傳染，發則壯熱煩渴，丹密肌紅，宛如寮y，咽喉痛疼模�爛……。〃此後《喉痧正的》中講到：〃其瑣碎小粒者為痧，紅暈如塵沙而起‥…‥其成片如雲頭突起者為丹，或耄г谄つw之間。〃清代以前，痧與疹不分。本文只討論〃丹痧〃，〃疹〃另立專條述之。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　疫毒侵襲肺胃丹痧：初起憎寒發熱，或熱不甚，頭痛，咽紅喉梗，或有咳嗽嘔惡，繼則壯熱煩渴，咽喉梗痛紅模В�甚或起腐，頸項胸背肌腠丹疹耄щ＇，苔薄白，或薄黃，舌伲�紅，茫�浮數。
　　　疫毒燔灼氣營丹痧：壯熱有汗不解，咽喉紅模�起腐，丹痧遍布全身，其狀遍身點駁似朱紅，煩躁口渴，或渴不欲飲，甚則神昏譫語，或見驚搐，舌紅苔黃，或舌紅剑�而乾，或舌赤起刺狀如楊梅，茫龜祷蚝閿怠�
　　　肺胃陰傷餘熱丹痧：壯熱已除，或午後低熱，咽喉模�痛腐爛減輕，不思飲食，丹痧漸退，皮膚脫屑，喉痧既癒之後，周身膚脫如麩，舌紅或剑�而乾，少苔或無苔，茫�細數。
　　　鑒別分析
　　　疫毒侵襲肺胃丹痧：多因感受疫癘之邪，從口鼻皮毛內犯肺胃。咽喉為肺胃之門戶，肺胃受邪，鬱而化火，火熱內熾，故見憎寒發熱，頭痛嘔惡，咽喉紅模�疼痛，甚或起腐，丹痧耄щ＇，苔黃舌紅等。其辨證要點為：具有部分表證，咽喉模�痛，甚而起腐，丹痧耄щ＇可見。治宜宣透為主，當用解肌表散之法，使邪有外透之機，此即《內經》〃火鬱發之〃之意。方選銀翹散或解肌透痧湯；若咽喉模�痛甚者，可用清咽湯或玉鑰匙吹喉。
　　　疫毒燔灼氣營丹痧：此時表邪己解，而疫毒化火入裏，熱毒攻衝咽喉，證見壯熱煩渴，咽喉紅模�起腐，舌紅苔黃。治宜清氣泄熱，可用清心涼膈散；咽喉模�痛腐爛者，可外用錫類散吹喉，去腐生新；若氣熱亢盛，壯熱煩渴而汗出溱溱，營血熱熾而丹痧密布且舌剑�而乾，舌起紅刺，急需涼營透氣，清熱涼血，方選涼營清氣湯、犀角地黃湯；若大便燥結不通，可加大黃、元明粉下之；若邪毒攻心，神志昏迷不醒者，可用局方至寶丹、安宮牛黃丸清熱開福е�品。
　　　肺胃陰傷餘熱丹痧：為陰虛有熱之候，臨床特點為：壯熱已除，或惟午後有熱，咽喉模�痛腐爛減輕，丹痧漸退，皮膚脫屑。此時惡候雖減，餘熱未盡而陰液耗傷，出現午後低熱，舌紅而乾，茫�細數等一派陰虛內熱之象。治宜甘寒養陰，清泄餘熱，方用清咽養營湯。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《喉痧正的》：〃喉痧一症，由於時行疫癘與風溫熱之邪煽爍蒸騰為患，一經樱�發，熱若燎原。〃
　　　《疫痧草》：〃疫痧之毒，有感發，有傳染，又有鬱蒸之氣，霾霧之施，其人正氣適虧，口鼻吸受其毒而發者為感發，家有疫痧，人吸受病人之毒而發者為傳染。〃〃吉凶：視其喉，喉爛宜湶灰松钜玻挥^其神，神氣宜清不宜昏；按其茫�，茫�宜浮數有神，不宜沉細無力；察其痧，痧宜顆粒分明而緩達透表，不宜赤如紅紙而急現耄Ъs也。〃
　　　《疫喉溦摗罚骸ㄒ匀�焦相火為發源，以肺胃二經為戰場，以吸受疫癘之氣為偾�。〃
　　　329。小兒丹毒
　　　＇概念＇
　　　小兒丹毒，是指皮膚變紅，赤若塗丹的症狀，多見於嬰幼兒。
　　　古人對丹毒記載頗詳，例如《顱囟經》載丹毒一十六種；《諸病源候論》記載丹毒三十種；《拢凉�總錄》記載丹毒二十五種，再加小兒游模С嗤矗�總共三十餘種；如今常用〃丹毒〃、〃赤游丹〃、〃赤游風〃等名稱。
　　　此外，初生兒因胎脂脫落，與外界環境接樱�，皮膚顏色紅赤，但無任何症狀；又初生兒因皮膚嫩薄，局部感受邪毒，呈現紅赤，但吮乳如常，精神好，稱〃胎赤〃，均不屬本症範圍。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　邪毒在表丹毒：初起惡寒發熱，兩目生眵，驚搐多啼，繼而出現皮膚紅模В�形如雲片，赤若塗丹，色澤光亮，局部皮膚僵硬，煟麩崽弁矗�游走不定，指紋浮紫。
　　　邪毒入裏丹毒：壯熱不休，煩躁多啼，唇焦口乾，胸腹脹滿，甚則神識昏迷，氣促鼻扇，二目直視；皮膚紅紫色，模�勢較高，局部灼熱，疼痛難忍，進而結毒化膿，潰爛流水，指紋紫滯，舌伲�紅剑�。
　　　鑒別分析
　　　邪毒在表和邪毒入裏丹毒：丹毒發病之因，大多由於小兒胎中毒火內伏，或生後皮膚損傷，護理不當，為外風邪毒所侵。風毒發於腠理，熱毒搏於血分，蒸發肌表，而發此病。其鑒別要點是：丹毒初起，邪毒在表，由輕至重，多見惡寒輕發熱重，局部皮膚煟�紅模�脹，迅速向周圍蔓延，形如雲片，赤若塗丹，皮膚僵硬，游走不定；或兩目多眵，或驚搐多啼等。若熱邪熾盛，邪毒入裏，營陰損傷，此時症狀逐漸加重，皮膚由初起之鮮紅，轉為紫紅，皮膚僵硬模�勢更甚，局部灼熱，疼痛難忍，拒按摸，嚴重時結毒化膿，潰爛流水，並伴有壯熱不休，煩躁多啼，唇焦口乾，胸腹脹滿，神識昏迷，全身抽搐，指紋紫滯，舌伲�紅剑�等。
　　　治則：初起邪尚在表，丹毒面積不大，發熱不高者，法當清熱解毒，代表方劑為普濟消毒飲；如邪傳入裏，丹毒面積大，紅模�嚴重，法當清營解毒，涼血瀉火，代表方劑為犀角解毒飲，更甚者，可用清瘟敗毒飲；若見神昏抽搐者，加服紫雪丹或安宮丸；無論病情輕重，都可用如意金黃散適量，以大青葉煎水眨�敷患處。
　　　丹毒多發於嬰幼兒，發病急，傳變速，對小兒危害嚴重，因此，對此症不可掉以輕心。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《諸病源候論．丹毒病諸侯》：〃丹者，人身體忽然煟�赤，如丹塗之狀，故謂之丹。或發手足，或發腹上，如手掌大，皆風熱惡毒，所為重者，亦有疽之類。不急治，則痛不可堪，久乃壞爛，去膿血數升。若發於節間，使流之四肢，毒入腸則殺人，小兒得之最忌。〃
　　　《幼科證治準繩．瘡瘍》：〃小兒丹毒乃熱毒之氣極，與血相搏，而風乘之，故赤模Ъ坝巫弑樯碚撸�又名赤游風，入腎入腹，則殺人也。大抵丹毒雖有多種，病源則一。〃
　　　330。小兒發黃
　　　＇概念＇
　　　小兒發黃，是指小兒出生以後，全身皮膚、面目及小便均出現黃色的症狀。
　　　古人對本症的名稱記載較多，如《諸病源候論》稱〃胎疸〃；《嬰童百問》稱〃胎黃〃。
　　　小兒初生以後2到5天，面目及全身皮膚發黃，有的黃色輕微，有的黃色較重，若精神、食欲、睡眠均正常者，屬生理性發黃，不作論述。小兒百日以上至半歲，不因病變，又無其它症狀，唯肌膚、面目微黃，這是胃熱的表現，亦不屬本症範圍。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　濕熱發黃：面目及皮膚發黃，黃色鮮明呈橘子色，汗與小便俱如梔子水，染物呈黃色，發熱口渴而欲飲水，腹部脹滿，大便灰白或秘結，精神倦怠，不思乳食，舌苔黃膩，指紋紫滯。
　　　寒濕發黃：面目及皮膚發黃、黃色晦暗無華，或黃色如煙熏而暗，精神疲倦，喜臥嗜睡，不思乳食，脘腹脹滿，大便灰白或溏薄，小便短赤，舌苔白膩，指紋淡紅。
　　　鑒別分析
　　　濕熱發黃與寒濕發黃：發黃都與濕邪有關，若母體素蘊濕熱之毒，遺於胎兒，或出生以後，感受濕熱，蘊結脾胃，熏蒸肝膽，致使膽液外泄，溢於肌膚，則發為身黃。此為〃陽黃〃；若小兒稟賦不足，脾胃陽氣虛弱，濕濁不撸瑑葟暮�化，或陽黃遷延失治，陽氣受損，寒濕內阻，則身亦發黃，此為〃陰黃〃。兩者鑒別要點為：陽黃色鮮明，如橘子色，伴有身熱，口渴，胸悶腹滿，大便秘結，舌苔黃膩等實熱症狀；陰黃色晦暗，如煙熏，伴有畏寒肢涼，食欲不振，大便溏薄，舌苔白膩等虛寒症狀。陽黃之治有熱重、濕重之分，熱邪偏重的，法當清熱利濕，佐以泄下，使黃從裏解，代表方劑為茵陳蒿湯；濕邪偏重的，法當利濕化濁，佐以清熱，使黃從小便解，代表方劑為茵陳五苓散。陰黃之治有脾胃虛寒和脾腎陽虛的不同，它們的鑒別點是，腹脹少食，畏寒便溏，屬脾胃虛寒，法當溫脾利濕，代表方劑為茵陳理中湯；若見形寒肢涼，大便灰白，小便自利，則屬腎陽虛弱，法當溫腎利濕，代表方劑為茵陳四逆湯。
　　　濕熱發黃與生理發黃亦有異同之處，須加以鑒別。它們的共同點為：（1）兩目發黃；（2）全身皮膚發黃。不同點為：（1）濕熱發黃無有定時，生理發黃多在初生之後2到5天內；（2）濕熱發黃色深而不能自退，生理發黃色湺�可以自退；（3）濕熱發黃，伴有發熱、口渴、便秘溲赤、指紋紫滯等實熱症狀，而生理發黃不伴有其它症狀。
　　　另外，若小兒出生後不久即見身黃，色如煙熏，持續不退，日漸加重，遷延4到5個月不癒，伴有面色無華，不思乳食，腹脹氣促，大便灰白等，此為陰黃，與胎稟有關。臨床見此，較為難治。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《諸病源候論．小兒雜病諸侯》〃小兒在胎，其母臟氣有熱，熏蒸於胎，至生下小兒，體皆黃，謂之胎疸也。〃
　　　《小兒藥證直訣．黃相似》：〃又有自生而身黃者，胎疸也。〃
　　　《嬰童百問．胎疾》：〃胎黃候，則小兒生下，遍體面目皆黃，狀如金色，身上壯熱，大便不通，小便如梔子汁，乳食不思，啼叫不止，皆因母受熱而傳於胎也。凡有此證，乳母可服生地黃湯，仍忌熱毒之物。〃
　　　331。小兒水痘
　　　＇概念＇
　　　水痘，是小兒常見的一種急性發疹性傳染病。由於庖疹內含水液，形如豆粒，故名水痘。又稱〃水花〃、〃水瘡〃。多見於十歲以下的小兒。
　　　痘，是兒科四大症之一，包括天花、水痘等疾患。由於普種牛痘，天花早己絕跡，本書不再列入。本條僅從水痘的症狀鑒別加以論述。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　外感風熱水痘：水痘出如露珠，水庖潱�液清瑩明亮，四周淡紅，色不明顯，伴有頭痛，發熱，鼻塞流涕，咳嗽噴嚏，舌苔薄白，茫�浮數，指紋紅紫。
　　　毒熱熾盛水痘：痘形大而密，根盤明顯，周圍有胭脂色紅暈，痘色紫暗，庖潱�混濁，且伴有壯熱煩躁，口渴唇紅，口舌生瘡，小便短赤，舌苔黃乾而厚，茫�象滑數，指紋紫滯。
　　　鑒別分析
　　　外感風熱水痘：乃因外感風熱時邪，內蘊濕熱之氣，留於脾肺二經，病邪外泄，發於肌表所致，初起多見肺衛症狀。鑒別之點為：（1）熱型：發熱惡風，熱度不高；（2）出疹時間：發熱當天，或發熱一、二天後，出現疹點；（3）出疹部位：頭部、面部、髮際、埽鼛州^多，四肢較少，手足心更少；（4）痘形：初起如米粒大小之紅疹，摸之稍覺礙手，疹點出現後，疹的中央有一小水泡，迅速擴大，大者如豌豆，小者如米粒，大小不一，略呈圓形或橢圓形，痘疹皮薄而軟，樱�之易破；（5）痘色：頂色清瑩明亮，含透明澄清液體，不化膿，根腳周圍有紅暈，但不明顯，而且邊緣散漫；（6）痘痂形：數天後皰疹見乾，它的中央先行凹陷，然後結成痂蓋，結痂快，痂塊薄，經數日至二、三週方盡脫落，落痂後皮膚不留斑痕；（7）出疹程序：起�