各科病历书写范文[1]-第12部分
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加重，常因腹痛惧食，腹痛向背部放射，但无右肩放射痛及发热，不厌油，痛时喜按。4月22日解柏油样软便一次，量约200g，无头昏、冷汗，呕血，经用安络血后次日粪色转黄，近来体重无明显减轻。近二日大便未解，尿色不黄。
过去史 平素身体尚健。幼年曾患“麻痘”，1989年秋曾患“疟疾”，经服氯喹治愈。否认肝炎、肺结核、血吸虫病传染病史。幼年曾种牛痘，已多年未接受预防接种。
系统回顾
五官器：无经常红眼、眼痛；无长期鼻塞、脓涕；无听力障碍，无慢性咽痛史。
呼吸系：近10年来冬季常有咳嗽，咯少量白色粘痰，每年持续约3个月；近二年登二楼感气短，易劳累，但能胜任日常工作。
循环系；无心慌、气急、心前区疼痛、阵发性夜间呼吸困难及高血压史。
消化系：无慢性腹泻、黄疸史、余见现病史。
血液系：无皮肤、沾膜瘀点、瘀斑等病史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。
神经精神系：无头痛、失眠、感觉及运动障碍，精神失常病史。
外伤手术史：无。
中毒及药物过敏史：无。
个人史 自幼生长在上海。1976年到安徽省凤阳县农村劳动，1986年返沪，无血吸虫疫水接触史。20岁起吸烟，每日半包。偶饮酒。26岁结婚，有一女。妻患“风湿性关节炎，神经衰弱”。
家族史 父患“伤寒”20年前病亡，母因腹部肿块（性质不详），10年前病故，女儿体健。
体 格 检 查
一般情况 体温36。8℃，脉 搏76/min，呼吸18/min，血压16/10。7kPa（120/80mmHg），身高170cm，体重56kg。发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚，对答切题，检查合作。
皮肤 色泽正常，弹性良好，无水肿，紫癜，未见黄疸，血管蛛及肝掌。
淋巴结 锁骨上、腋下及腹股沟淋巴结均未触及。
头部
头颅：大小正常，无畸形，毛发分布均匀，无疖、癣及疤痕。
眼部：眼睑无水肿，结膜不充血，巩膜无黄染，角膜透明，两侧瞳孔同圆等大，对光反应正常，眼球运动正常，视力粗测正常。
耳部：两耳廓正常，外耳道无脓性分泌物，乳突区无压痛，两耳听力粗测正常。
口腔：口无臭味，唇不发绀，为义齿，牙龈不肿胀，无溢脓及色素沉着，口腔粘膜无溃疡、出血点，舌质淡，苔薄白，扁桃体不肿大，咽无充血，悬雍垂居中。
颈部：两侧对称，颈软，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，甲状腺不肿大，无血管杂音，气管居中。
胸部 胸廓 呈桶状，两侧对称。肋间隙增宽，肋弓角约90o。两侧乳头对称，乳房未异常。
肺脏 视诊：胸式呼吸稍弱，节律正常，两侧对称。
触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。
叩诊：反响增强；肺下界在锁骨中线第7肋间，腋中线第9肋间，肩胛下角线第11肋间；呼吸移动度2cm。
听诊：呼吸音及语音传导减低，双侧对称，无摩擦音及干、湿罗音。
心脏 视诊：未见心尖搏动，心前区无局限隆起。
触诊：心尖搏动未触及，心前区无抬举性冲动、震颤及摩擦感。
叩诊：心浊音界如附表。锁骨中线距前正中线9cm。
右（cm） 肋间 左（cm）
2 Ⅱ 2
2 Ⅲ 3
3 Ⅳ 4。5
Ⅴ 6
听诊：心率76/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，A2＞P2无心包摩擦音。
腹部 视诊：腹壁平坦，对称，无静脉曲张及胃肠时时蠕动波。
触诊：腹壁柔软，中上腹有轻压痛，未触及包块及异常搏动。肝下缘在右肋缘下1。5cm，剑突下3cm，边缘钝，质中，表面光滑，无压痛。脾平卧位未触及，右侧卧位左肋缘下刚触及。双肾均未触及。
叩诊：肝浊音上界在锁骨中线第6肋间，上下径全长13cm，肝脾区均无叩击痛，无移动性浊音。
听诊：肠鸣音正常，3～5/min，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。
外阴及肛门 外生殖器发育正常，无包茎，尿道口无分泌物，睾丸不肿大、无压痛。附睾两侧正常。精索无增粗、结节及静脉曲张，无压痛。阴囊、皮肤正常。肛门无外痔和瘘。
脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛，肋脊角无压痛及叩击痛；四肢无畸形及杵状指趾，无水肿及静脉曲张；肌张力与肋力正常；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床无微血管搏动，股动脉及肱动脉无枪击音，桡动脉搏动正常，血管壁硬度正常。
神经系 四肢运动及感觉良好，二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射、膝腱反射及跟腱反射均正常，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
检验及其他检查
血像：红细胞4。2×1012/L，血红蛋白120g/L，白细胞计数7。6×109/L，中性66％，淋巴34％。
尿常规：阴性。
粪常规：棕黑色、软，隐血试验＋＋，镜检阴性。
B型超声检查：肝上界第6肋间，右叶斜径13。0cm，锁骨中线肋缘下厚2cm，长1。5cm，左叶厚7cm、长8cm，剑突下厚4cm，长3cm，肝内光点增粗、增强，回声分布尚均匀，血管走行欠清晰，脾厚4。5cm，肋下厚1。0cm，肋下恰探及。胆囊5×2cm，透声好，无异常反射，囊壁正常，胆总管内径0。5cm。
小结
患者男性，60岁，因反复上腹痛20年，加重2个月于1990年4月26日入院治疗。1969年冬起，感上腹痛，有规律性，偶有夜间痛，进食后可缓解。天冷、受凉、饮食不佳时易有发作。1985年冬以后，发作时间延长，次数增多，间歇缩短。1989年11月胃肠钡餐及胃镜检查均诊断为“十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎”。今年3月起疼痛加重，失去规律，进食不缓解。4月22日解柏油样便一次。慢性咳嗽、咯痰10年，每年持续约3个月。近二年登二楼感气短，易疲劳，嗜烟。体检：义齿。桶状胸，肋间隙增宽。两肺下界下移，呼吸移动度2cm，呼吸音减低。心脏正常。中上腹轻压痛，肝在右侧肋缘下1。5cm，脾肋缘下恰触及。血、尿常规正常。大便为棕色软便，隐血试验。B型超声检查提示肝、脾轻度肿大，肝内光点增粗，增强，回声分布尚均匀，血管走行欠清晰，胆囊正常。
最后诊断（1990…4…30） 初步诊断
1．十二指肠球部溃疡并发不完全全性幽门梗阻 1．十二指肠球部溃疡，活动期
2．慢性浅表性胃炎 2．慢性浅表性胃炎
3．肝硬化隐原性，代偿期 3．隐原性肝硬化？
4．慢性支气管炎 4．慢性支气管炎
5．慢性阻塞性肺气肿 5．慢性阻塞性肺气肿
6．义齿 6．义齿
诊断讨论及诊疗计划
患者男性，60岁，因反复上腹痛20年，加重2月入院。病初上腹痛有规律，进食后缓解，去年冬季症状加重，在外院胃肠钡餐及胃镜检查诊断为十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎。近二月疼痛无规律，进食不能缓解甚或加重。本月22日解成形黑便一次，量中等。吸烟近40年，近10年冬季咳嗽，咯白色粘痰，每年约3个月，近二年登二楼感气短。病重以来无消瘦。入院体检：一般情况尚可，皮肤巩膜无黄染，无血管蛛及肝掌，浅表淋巴结不肿大，胸廓呈桶状，肋间隙增宽，反响增强，两肺呼吸音减低，无罗音。心脏正常。腹平软，肝上界第6肋间，肋下1。5cm，质中，偏硬，边缘钝，表面光滑，无触痛。脾右侧卧位左肋缘下刚触及，无移动性浊音。血常规：红细胞4。2×1012/L，血红蛋白120g/L，白细胞计数7。6×109/L，中性66％，淋巴34％。尿常规正常。粪便：棕色，软，隐血试验＋＋，镜检阴性。B型超声检查提示肝、脾轻度肿大，肝内光点增粗、增强，回声分布尚均匀。血管走行欠清晰。胆囊正常。
（一）诊断讨论 根据上述症状、体征及实验室检查，对诊断考虑如下：
1．病人上腹痛具有慢性、节律性及周期性特点，进食及服碱性药物后能缓解，半年多前胃肠钡餐及胃镜检查报告“十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎”。由此应考虑诊断为十二指肠球部溃疡、慢性浅表性胃窦炎。临床资料曾说明溃疡病存在下述情况之一时，其疼痛的规律性便可消失：①伴有慢性胃炎；②伴有胃粘膜脱垂；③溃疡病高度活动期；④巨型胃溃疡；⑤幽门管溃疡；⑥球后部溃疡；⑦复合性溃疡；⑧穿透性溃疡；⑨并发出血；⑩并发梗阻；⑾并发恶性变。此病人近二月来上腹痛加重出现黑便、说明溃疡处在活动期，是否存在胃内恶性病变，目前证据不足。要证实以上初步诊断，并排除恶性病变，需要再作胃肠钡餐检查，尤其是胃镜检查。
2．病人肝上界第6肋间，下缘在右肋下1。5cm，剑突下3cm，上下全长13cm，脾在右侧卧位刚及，B型超声波检查结果与体检相符，均提示肝脾轻度肿大。肝、脾肿大的原因很多，结合该病人情况，主要考虑以下几种疾病：
（1）疟疾后遗 患者去年秋季曾患“疟疾”。疟疾急性发作常伴有脾脏肿大，约半数以上患者有肝肿大，多在肋缘下1…2cm，触及，有压痛，但经抗疟治愈后，肝脾可回缩正常。疟疾反复发作，肝脾包膜及结缔组织增生，所引起的肝、脾肿大则可持续较长时日。该病人不属于上述情况，似非疟疾后遗。
（2）肝硬化 病人以前虽无肝炎、长期饮酒、接触疫水和化学药品、慢性腹泻等病史，但肝脾化仍需考虑，因部分病人肝硬化可找不出明确的原因，即隐原性肝硬化。此病人肝、脾轻度肿大，肝质地中等偏硬，无压痛，不能除外该病的可能性。确诊尚需作肝功、蛋白电泳、肝酶谱、玻璃酸（透明质酸）、Ⅲ型前胶原肽等有关检查，甚至肝活检。
（3）原发性肝癌 患者56岁，肝脾肿大，应考虑在肝硬化基础上，并发肝癌的可能。但病人无肝区自发疼痛及消瘦，B型超声波检查未发现占位性病变，目前肝癌证据不够充分，需要作甲胎蛋白及其他癌标记及有关酶学、影像学检查。
3．病人吸烟近40年，近10年来冬季常有咳嗽，咯白色粘痰，每年持续约3个月，近二年登二楼感气短，体检有肺气肿征，因此，慢性支气管炎，慢性阻塞性肺气肿的诊断可成立。
（二）诊疗计划 基于以上分析及初步诊断，拟定近期诊疗计划如下：
1．诊断方面
（1）肝功，包括凝血酶原时间测定及蛋白电泳，乙型及丙型肝炎抗原抗体系列检查，AFR、AKP、5’…NT、γ…GT、α–AT、Ⅲ型前胶原肽、甘胆酸、透明质酸等。
（2）肝、脾及门静脉B型超声波复查；必要时作CT肝扫描。
（3）胃肠钡餐及胃镜检查；
（4）心电图、胸片、肺功能。
2．治疗方面
（1）一般治疗：休息、软食；
（2）得乐或H2受体阻断剂；
（3）护肝药物。
根据上述检查结果，考虑进一步检查及相应处理。
张永康/梅大林
病程 记 �
