各科病历书写范文[1]-第13部分
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2．治疗方面
（1）一般治疗：休息、软食；
（2）得乐或H2受体阻断剂；
（3）护肝药物。
根据上述检查结果，考虑进一步检查及相应处理。
张永康/梅大林
病程 记 录
1990…4…27
张主治医师上午查3房，听取病史后，体检发现上腹有振水声，并分析如下：
1．病人反复上腹痛20年，有节律性、周期性特点，进食及碱性药物能缓解疼痛。半年多前胃肠钡餐及胃镜检查为“十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎”。近二月来疼痛加重，出现黑便，诊断考虑十二指肠球部溃疡活动期、浅表性胃炎。胃内有无恶性病变，须再作胃镜检查。要注意在十二指肠溃疡活动期，溃疡周围组织炎性水肿，幽门痉挛，均能妨碍幽门通道的畅通，造成暂时性幽门梗阻。该病人虽无呕吐及胃逆蠕动波，但食后上腹痛加剧，餐后4小时上腹部有振水声，应考虑不完全性幽门梗阻。因部分幽门梗阻可无呕吐，而仅表现为晨间痛及食后上腹部疼痛。嘱仔细观察疼痛性质、部位和时间，以及诱发因素，观察脉率、血压变化及粪便色泽、性状；先联系胃镜检查，如证实为不完全性幽门梗阻，排除胃恶性病变，则每晚进行洗胃治疗并观察潴留液的数量。饮食改为清流质，加强支持治疗。
2．患者肝、脾轻度肿大，肝质地偏硬，无压痛，不伴急性全身中毒症状，一般可排除急性感染性肝脾肿大，非感染性肝脾肿大病因中，经治医生已作分析，基本同意初步诊断，待实验室检查后，再进一步讨论诊治问题。
3．病人近40年来冬季常有咳嗽，咯少量白色粘痰，每年持续约3个月，无其它肺、心脏疾患史，符合慢性支气管炎诊断标准。近二年自觉登二楼气短，体检呈肺气肿征，慢性阻塞性肺气肿诊断可成立。为全面评价肺部疾患，在病人腹痛等症状缓解后，再安排心电图、胸片和肺功能检查。
以上意见已按计划执行。
梅大林/石夕生
1990…4…30 交班小结
患者男性，60岁，因反复上腹痛20年，加重2月，于1990年4月26日入院。1969年冬起病，病初疼痛有规律性，为空腹痛，服药及进食后缓解。1989年11月外院GI及胃镜检查诊断为“十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎”。近二月来疼痛无规律性，食后痛加重。4月22日解黑便一次，吸烟近40年，近10年每年冬季咳嗽、咯痰约3个月，近二年登二楼感气短。入院时体检：一般情况尚好，皮肤无黄染及血管蛛，心脏正常，有肺气肿征，中上腹有轻压痛，无肌卫、反跳痛，未及包块。肝在右肋缘下1。5cm，剑突下3cm，质中，无触痛，脾右侧卧位刚及。无移动性浊音。入院初步诊断主要有：①十二指肠球部溃疡；②慢性胃炎；③隐原性肝硬化？入院后一方面给予流质、雷尼替丁、洗胃及护肝等治疗；另一方面有步骤地进行一系列检查：γ…GT、5ˊ…NT、α1–AT，乳酸脱氢酶同工酶、免疫球蛋白均正常，AKP血清铁蛋白、5U，AFP火箭电泳31μg/L。肝功：总蛋白54g/L。A/G=1，蛋白电泳γ…球蛋白增高，占23％。凝血酶原时间15s（正常对照lls），胆红素及丙氨酸氨基转移酶正常，血清甘胆酸、玻璃酸（透明质酸）及Ⅲ型前胶原肽增高，乙型肝炎抗原抗体系统及抗HCV检测阴性。胸片示慢性支气管炎，肺气肿。钡气双重造影报告为十二指肠球部溃疡、部分幽门梗阻。胃镜检查报告为十二指肠球部溃疡伴畸形、慢性浅表性胃炎、不完全性幽门梗阻。B型超声提示肝脾轻度肿大，无占位性病变。张主治医师查看病人二次，结合有关实验室及辅助检查结果，认为肝脾肿大可以系隐原性肝硬化所致并发肝癌可排除。上腹痛无规律，是由球部溃疡并发不完全性幽门梗阻所引起，嘱给病人流食并洗胃，观察胃内潴留液量是否减少。现已进流食三天。
梅大林/石夕生
1990…5…1接班小结
人院病历、病程记录及交班小结详阅。病人因反复发作性上腹痛20年、加重2月入院。入院后的临床观察和一系列的辅助检查资料已排除了肝脏肿瘤。基本确定十二指肠球部溃疡、并发不完全性幽门梗阻，隐原性肝硬化。接班后需继续治疗不完全性幽门梗阻，给流食，洗胃判断潴留液量是否减少，并护肝治疗。病人积极配合治疗，病情好转显著。接班后诉述饮食量不够，病人一般情况好，有肺气肿征，心脏正常，腹平软，中上腹压痛不明显，肝下缘在右肋缘下1。5cm，剑突下3cm，质中，无触痛，脾右侧卧位肋下刚触及，无移动性浊音。在目前胃内潴留液量未降至300ml以下时，考虑可否经静脉再增加些热量。
刘 林/史习申
1990…5…19 出院记录
李法金，男性60岁，退休电工，因反复发作上腹痛20年、加重2月于1990年4月26日入本科治疗。入院体检：一般情况较好，有肺气肿征，心脏正常，中上腹部有轻压痛，无反跳痛，肝在右肋缘下1。5cm，剑突下3cm，质中，无触痛。脾右侧卧位肋缘下刚触及。入院初诊：十二指肠球部溃疡，隐原性肝硬化？住院期间给予流食、雷尼替丁和护肝治疗，并进行了一系列的辅助检查，现已明确诊断为十二指肠球部溃疡，不完全性幽门梗阻，隐原性肝硬化；排除了肝脏占位性病变。给病人流食，并洗胃8天，解除了不完全性幽门梗阻。现病人一般情况尚好，无上腹痛，进普食而无不适，溃疡症状已缓解。主治医师同意后，于1990年5月19日出院，共住院24天。
出院诊断：①十二指肠球部溃疡，并发不完全性幽门梗阻；②慢性浅表性胃炎；③隐原性肝硬化；④慢性支气管炎；⑤慢性阻塞性肺气肿；⑥义齿出院时嘱咐：建立有规律的生活秩序，避免辛辣等刺激性食物，戒烟酒，防止受凉，并携带雷尼替丁及保肝药，回家继续治疗，门诊随访。
张永康/刘林
（李石 张贤康）
第七节 肾脏内科病历
…肾脏病内科病历内容及书写要求
可按一般病历内容及要求书写，但须注意下列各项：
（一）病史 现病史中应着重描述蛋白尿、血尿发生及发展经过，与上呼吸道感染、皮肤化脓病灶及其他感染的关系。有无伴随高血压、浮肿、关节炎、皮疹、发热、咯血等。蛋白尿的轻重及与体位、过冷、过热、剧烈运动等的关系。血尿是眼观的还是镜观的，有无腰痛或排尿痛。血尿是持续性还是发作性。有无脓尿及尿路刺激症状。尿量是否异常。若有少尿或无尿，应追询可能的原因，如感染、过敏、血容量减少、肾毒性物等。肾脏病可继发于系统性红斑狼疮、糖尿病、乙型病毒性肝炎、淀粉样变、淋巴瘤及各种实体瘤，应搜寻这些基础病的线索。肾脏病的病因，常见者如免疫性炎症、创伤、代谢紊乱、血管病变及血凝机制紊乱、新生物、各种感染、各种肾毒性药物（尤其是氨基糖甙类抗生素过量或过敏）、先天性或遗传性缺陷，均应注意搜寻。机体丧失80％肾功能时仍能耐受，仅凭症状有时难以判定肾脏病变程度，尚须靠实验室检查及细致的临床观察。对贫血、营养状况及一般体质的变化应注意记录。对少见的肾肺综合征（Goodpasture syndrome），肾小管性酸中毒等，宜先复习有关基本知识，然后采集病史及体检。对先天性遗传缺陷所致的遗传肾炎（Alport综合征），应注意采集有关的家族史。慢性肾盂肾炎、肾结核病变常隐匿进行，询问病史时应注意这些特点，以免遗漏。个人史中应注意有无接触肾毒性物如放射线，重金属铅、汞、镉，有机化物如四氯化碳等。预防接种疫苗有时可使肾炎复发、加剧，应注意询问。
（二）体格检查 注意血压及四肢血管搏动情况，呼吸有无氨味，发育、营养及意识状态，皮肤有无皮疹、搔痕、尿素霜、色素深浅异常、紫癜及出血。有无浮肿、贫血。浅表淋巴结有无肿大。有无视力障碍。颈静脉是否怒张。肝、脾肿大否。有无心包积液、心包摩擦音。心界、心律及心杂音情况。肺野有无干湿罗音，有无胸、腹腔积液。肾区有无红肿、叩压痛及肿块。腹部有无血管杂音。胸胱区有无肿物、压痛或尿潴留。骨骼有无压痛。腱反射减弱否。
（三）检验及其他检查 尿常规检查（含尿比量）至少作三次。少尿者作24小时尿定量。疑尿路感染者作中段尿培养及菌落计数至少三次，疑肾结核时作尿结核菌培养。Wright染色法作尿细胞形态学检查有助于诊断肾盂、输尿管及膀胱细胞癌。肾功能应包括内生肌酐清除率。血尿者应作尿红细胞形态学检查及三杯试验。蛋白尿者作24小时尿蛋白定量、尿本周氏蛋白检查、尿蛋白选择性指数测定。按需要选作有关SLE、淀粉样变、乙型病毒性肝炎以至各种实体瘤、淋巴瘤的检查。X线腹部平片、静脉肾盂造影、放射性核素肾图，以及必要时作肾穿刺活检。
（张本立）
…肾脏内科病历举例
入 院 记 录
余美英，女性，35岁，已婚，汉族，江苏海门县人，上海纺织三厂车工，因面部及两下肢浮肿二个月，于1990…9…11入院诊治患者于1990年7月中旬发现面部浮肿，以两上睑明显，伴午后腿肿，劳累时加重。感腰膝酸软、体重增加、纳呆、恶心，无厌油及右季肋部疼痛。尿少色深，无血尿，无尿频、尿急、尿痛。发病前一月内，无发热、咽痛或关节肿痛。门诊检查血压14。7～16。0/9。3～10。7kPa（110～120/70～80mmHg）偶达18。7/12。0kPa（140/90mmHg）。Hb100～120g/L，尿常规：蛋白＋＋＋～＋＋＋，余项阴性。血清胆固醇12。93mmol/dl（500mg/dl）。在本市××医院曾诊断“急性肾炎”，一直服用中药，间断服用氢氯噻嗪、螺内酯（安体舒通）无效，浮肿逐渐加重。本院以“肾病综合征”收容入院。
平素体质一般。幼年曾接种牛痘苗。无急性肝炎、猩红热及其他传染病史。无心悸、气短、夜间发作性呼吸困难、水肿及高血压史。无黄疸、呕血、黑便史。无贫血、骨痛及淋巴结肿大史。无尿频、尿急、尿痛史。无外伤、手术、药物过敏及中毒史。
生于上海市，20岁当车工，未去过外地。无血吸虫疫水接触史。无烟酒嗜好。月经正常。22岁结婚，曾孕1胎足月顺产一子，已14岁。已行绝育术。丈夫体健。
父母健在，一妹及一弟均体健。子有“支气管气喘”史，近2年未发。
体格检查 体温36。4℃；脉搏78/min；呼吸18/min；血压20。0/10。7kPa（150/80mmHg），体重43kg。发育正常，消廋，自动体位，神志清楚，应答切题，肾病面容。皮肤略苍白，弹性较差，面及下肢浮肿。无皮疹、血管蛛、瘀点瘀斑。全身表浅淋巴结均未触及。头颅无畸形，无秃发。两上睑浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏。鼻及外耳道无溢脓，齿列整齐，无病损，咽充血，扁桃体不肿大。颈软，未见颈静脉怒张，甲状腺不肿大，无细震颤及血管杂音，气管居中。胸廓无畸形，乳房两侧对称。两肺呼吸动度相等，语颤相等，叩诊呈清音，呼吸音清唽，无干、湿罗音
