各科病历书写范文[1]-第14部分

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湿罗音及胸膜摩擦音。心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线上，心前区无膨隆，无抬举样冲动、细震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大，心率78/min；律齐，P2=A2，各瓣音区心音正常，无杂音。腹部平坦、柔软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝、脾、肾及胆囊均未触及，肝浊音上界于右锁骨中线第5肋间处，肝、脾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。外阴及肛门未见异常。脊柱、四肢无畸形、压痛及叩击痛，肋脊角无压痛及叩击痛，无杵状指、趾，两下肢凹陷性浮肿（＋＋＋）。膝腱及跟腱反射均正常，两侧对称，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

最后诊断（1990…9…16）　初步诊断　
1．肾病综合征　1．肾病综合征　
系膜增殖性肾小球肾炎　2．乙型肝炎病毒携带状态　
2．乙型肝炎病毒携带状态　　　　
　　

　　入　院　病　历

姓名　余美英　工作单位职别　上海纺织三厂车工　
性别　女　　住址　上海市北京路52号304室　
年龄　　35岁　入院日期　1990…9…11　
婚否　　已　病史采取日期　1990…9…11　　
籍贯　江苏省海门县　病史记录日期　1990…9…11　
民族　汉　病史陈述者　本人　　

　　主诉　　面部和两下肢浮肿二月。

　　现病史　　患者于1990年7月中旬开始，面部和两下肢浮肿，面部浮肿以两上睑明显，晨起时尤甚，两下肢浮肿以晚间为甚，劳累时常加重。伴有腰膝酸软、体重增加、纳呆、恶心，无厌油及右季肋部疼痛。尿少色深，无血尿，无尿频、尿急、尿痛。发病前一月内无发热、咽痛或关节痛。门诊检查：血压波动于14。7～16。0/9。3～10。7kPa（110～120/70～80mmHg）偶达18。7/12。0kPa（140/90mmHg）。无明显贫血貌，心、肺正常，肝脾肋缘下未触及。血红蛋白100～120g/L，尿常规：蛋白定性＋＋＋～＋＋＋，余项正常。尿本周氏蛋白阴性。血尿素氮7。14mmol/L（20mg/dl），肌酐88。4μmol/l（1mg/dl）。血浆总蛋白55g/L；，白蛋白28g/L；球蛋白27g。/L；ALT28U。乙型肝炎抗原抗体系列检测：HBsAg及HBeAg　阳性，余项阴性。血清胆固醇12。93mmol/dl（500mg/dl）。在本市东海医院曾诊断“急性肾炎”，一直服用中药，间断服用氢氯噻嗪、螺内酯（安体舒通），但浮肿未消，并逐渐加重。发病以来睡眠欠佳，多梦。偶有头昏、耳鸣。排便正常。此次经本院门诊诊断“肾病综合征”而入院。

　　过去史　　　　　平素体质一般。幼年曾接种牛痘苗。否认急性肝炎、猩红热、肺结核、疟疾、伤寒和菌痢史。否认皮肤疮疖、皮疹史。

　　系统回顾

　　　五官器：无视力、听力减退史，无鼻及双耳流脓史。近期无齿龈和咽喉痛史。

　　　呼吸系；无咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。

　　　循环系：无心悸、气短、发绀、夜间阵发性呼吸困难和心前区疼痛史。无水肿史。

　　　消化系：无黄疸、腹痛、腹泻、呕血、黑便史。

　　　血液系；皮肤粘膜无瘀点、瘀斑史，无骨骼疼痛、淋巴结肿大史。

　　　泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛和血尿史。

　　　神经精神系：无头痛、眩晕、抽搐、瘫痪、意识障碍和精神错乱史。

　　　运动系：无关节肿痛、肌肉萎缩、震颤和运动受限史。

　　　创伤及手术史：无。

　　　中毒及药物等过敏史：无。

　　个人史　　　　　生于上海市，20岁当车工，未去过外地。无血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好。

月经史：16　4～5　量中等，无痛经。末次月经1990…8…18。　　
30　

　　婚姻及生产史：22岁结婚，曾怀1胎，足月顺产一子，已14岁。已行绝育术。丈夫体健。

　　家族史　　　　　父母健在。一妹及一弟均体健。子有“支气管气喘”史，近2年未发。

　　体　格　检　查

　　一般状况　　体温36。4℃；脉搏78/min；呼吸18/min；血压20。0/10。7kPa，体重43kg。发育正常，消廋，自动体位，神志清楚，应答切题，肾病面容。

　　皮肤　　略苍白，弹性较差，面部及两下肢浮肿。无皮疹、血管蛛、瘀点、瘀斑，无皮下结节　、肿块、溃疡、疤痕。

　　淋巴结　　全身表浅淋巴结均未触及。

　　头部　　头颅：无畸形，发黑，有光泽，无秃发、疮疖、疤痕。

　　　眼部；眉毛无脱落，两上睑浮肿，无倒睫，眼球运动自如，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡和斑翳。瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏。调节反应及粗测视力正常。

　　　耳部：耳廓无畸形，无牵拉痛，外耳道无分泌物，乳突无压痛。粗测听力正常。

　　　鼻部：无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好，鼻中隔无弯曲，鼻窦无压痛。

　　　口腔：无特殊气味，唇无发绀、疱疹，口角无糜烂。口腔粘膜无溃疡、出血、粘膜斑及色素沉着。无龋病、缺齿。齿龈无溢血、溢脓、色素沉着。扁桃体不肿大，悬壅垂居中。咽无充血，咽后壁少许滤泡增生，咽反射存在。舌苔薄白，舌质略白胖。

　　颈部　　　　对称，运动自如，颈无抵抗，未见颈动脉搏动及颈静脉怒张。气管居中。甲状腺不肿大，无结节　、细震颤、压痛，无血管杂音。

　　胸部　　　　胸廓　　　形状正常，两侧对称，肋间平坦，运动如常。肋弓角约90o。胸壁无肿块及扩张血管。两侧乳房对称。未见异常。

　　　肺脏　　　　视诊：呈胸式呼吸，呼吸运动两侧对称，节律规则。

　　触诊：语颤两侧对等，无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。

　　叩诊：反响正常，双侧肺下界于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度5cm。

　　听诊：呼吸音及语音传导两侧对称，无增强或减低，无干、湿罗间及胸膜摩擦音。

　　　心脏　　　　视诊：心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心前区无膨隆。

　　触诊：心尖搏动与视诊同，无抬举性冲动，心前区无细震颤及心包摩擦感。　　　　叩诊：心浊音界正常。如右表。锁骨中线距前正中线9cm。

　　听诊：心率78/min；律齐，P2=A2，各瓣音区心音正常，未闻及杂音。无心包摩擦音。

　　腹部　　　　视诊：腹壁平坦、对称，无静脉曲张、胃肠蠕动波，脐部下凹。

　　触诊：腹部柔软，无压痛及反跳痛，未触及包块，异常搏劝。肝、脾、肾及胆囊均未触及。莫菲氏征阴性。

　　叩诊：肝浊音上界于右锁骨中线第5肋间，肝脾区均无叩击痛。无过度反响及移动性浊音。

　　听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，无血管杂音。

　　外阴及肛门　　　未见异常。

　　脊柱及四肢　　脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛。两下肢浮肿显著，无畸形、静脉曲张及杵状指、趾；肌张力及肌力正常，无肌萎缩；关节无红肿、畸形及运动障碍。

　　神经系　　四肢运动及感觉良好。膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射均正常，两侧对称。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

　　检验　　　血红蛋白100g/L，红细胞计数5×1012/L，白细胞计数6×109。/L；，中性60％，淋巴35％，嗜酸4％，单核6％，尿常规：蛋白＋＋＋，尿糖阴性，镜观无特殊。

　　血尿素氮　7。14mmol/L（20mg/dl），肌酐88。4μmol/l（1mg/dl）。血浆蛋白：总蛋白55g/L；，白蛋白28g/L；球蛋白27g。/L；ALT28U。HbsAg和HBeAg　阳性（ELISA），血清胆固醇12。93mmol/dl（500mg/dl）。

　　小结

　　患者女性，35岁，因面部及两下肢浮肿2个月于1990…9…11入院。起病隐匿，逐渐加重，伴腰膝酸软，体重增加，纳呆，恶心及重度蛋白尿。无血尿及尿路感染刺激征。发病前一月内无发热、咽痛或关节痛史。过去无明确肝炎史，门诊查HBsAg及HBeAg阳性，肝功能正常。无贫血及高血压史。入院体检；血压20。0/10。7kPa，体重43kg，肾病面容，无贫血貌。心肺正常，腹部平软，肝脾不肿大，两下肢凹陷性浮肿＋＋＋。检验Hb100g/L；尿常规：蛋白＋＋＋，余阴性。BUN7。14mmol/L；Cr88。4μmol/L，血浆总蛋白55g/L；，白蛋白28g/L，球蛋白27g/L，ALT28U；HBsAg及HBeAg＋，血清胆固醇12。93mmol/L。

最后诊断（1990…9…16）　初步诊断　
1．肾病综合征　1．肾病综合征　
　系膜增殖性肾小球肾炎　2．乙型肝炎病毒携带状态　
2．乙型肝炎病毒携带状态　　　　
　　

　　诊断讨论及诊疗计划

　　（一）诊断讨论　本例具有如下特点：

　　1．中年女性，面部及下肢浮肿2月；病前一月内无上呼吸道感染史，无关节痛及肝炎史；

　　2．收缩期血压稍增高，面部及双下肢凹陷性水肿，心肺正常，肝脾不大；

　　3．轻度贫血，血浆白蛋白明显减少，尿素氮及肌酐不增加，总胆固醇显著增多。

　　4．HBsAg及HBeAg均阳性，但ALT正常。

　　根据浮肿伴大量蛋白尿、低白蛋白血症、高胆固醇血症，肾病综合征的诊断可以成立。其次，患者仅HBsAg及HBeAg阳性，可考虑乙型肝炎病毒携带状态。

　　由于引起肾病综合征的病因很多，而与该患者病情有关的有：

　　1．微小病变肾小球病　　　病者多为5岁以下小儿，成人仅占20～30％，一般无高血压及血尿，蛋白尿呈选择性，常伴高胆固醇血症，肾功能几乎都正常。对激素治疗反应好。该患者无高血压、血尿，肾功能正常均支持这一诊断，而年龄大，则不支持。

　　2．肾病型慢性肾炎是成人肾病综合征的主要原因，包括系膜增生性肾炎、局灶性肾小球硬化及膜性肾病。前者在我国较常见，而膜性肾病则少见，但国外常见。慢性肾炎病程中常出现血尿（RBC＞10/HP）、高血压、进行性肾功能减退。本例应考虑系膜增殖性肾炎早期。

　　3．此外，应除外继发性肾小球损害引起的肾病综合征，如系统性红斑狼疮、糖尿病、多发性骨髓瘤常出现肾脏损害，但均应有原发病的发现。其次，严重的慢性右心衰竭、缩窄性心包炎、肾静脉血栓形成等亦可引起肾淤血致肾小球通透性增高，产生大量蛋白尿，出现肾病综合征的表现。而患者无右心衰竭及引起血栓形成的病史，故不予考虑。

　　4．肝炎、肝硬化　肝炎罕有肾病综合征的表现。肝硬化可因肝功能减退导致水肿，常首先出现腹水，并应有肝功能损害的实验室依据，而患者HBsAg及HBeAg阳性，故只能诊断为乙型肝炎病毒携带状态。

　　（二）诊疗计划

　　1．血、尿、粪常规，ESR，尿本周氏蛋白；

　　2．24小时尿蛋白定量，血浆蛋白，血浆蛋白电泳，血电解质，血脂，血尿素氮Cr；ALT；Ccr；

　　3．乙型肝炎抗原抗体系列检测；抗核抗体，类风湿因子；抗O；补体C3；CH50，FDP（纤维蛋白降解产物），CIC（循环免疫复合物）；

　　4．放射性核素肾图，IVP（静脉肾盂造影），KUB平片，肝脏、肾脏B型超声；

　　5．肾活检；

　　6．病人卧床休息，直至水肿消退；高蛋白低盐普食；

　　7．利悄：氢氯噻嗪50mg，早、中各一次，螺内酯20mg，3/d；必要时速尿20mg，3/d，还可