各科病历书写范文[1]-第19部分

按键盘上方向键 ← 或 → 可快速上下翻页，按键盘上的 Enter 键可回到本书目录页，按键盘上方向键 ↑ 可回到本页顶部！
————未阅读完？加入书签已便下次继续阅读！


1．缺铁性贫血　1。缺铁性贫血　
2．子宫肌瘤　2。月经过多，原因待查　
3．外痔　　3。外痔　
　　

　　入院病历

姓名　程丽莉　工作单位职别　上海计算机三厂车工　
性别　女　住址　上海市南市区王家码头47号　
年龄　38岁　入院日期　1991…5…12　
婚否　已婚　病史采取日期　1991…5…12　
籍贯　江苏宜兴市　病史记录日期　1991…5…12　
民族　汉　病情陈述者　本人　

　　主诉　月经量多5年，头昏、乏力、食欲减退，活动后心慌，气短约6个月。

　　现病史　患者自1986年以来月经量增多，夹有暗红色血块，9～10天干净，每次需卫生纸2包以上，月经周期28～30天。因无明显不适，从未求医。自1990年10月起常感头昏、乏力、食欲减退，走路稍快或上楼时感心慌、气短、鼻腔、齿龈、皮肤等无出血现象。两个月前在该厂医务室查血红蛋白58g/L，给予口服硫酸亚铁2片，3/d，3天后因胃内不适，恶心而自行停服，改服中药煎剂1个多月，症状无明显好转。5月6日来我院门诊，检查血红蛋白60g/L，白细胞计数5。7×109/L，血小板计数120×109/L，网织红细胞计数1。0％，血清铁13。4μmol（75μg/dl），总铁结合力53。7μmol（300μg/dl），铁饱和度25％。今日上午以贫血原因待查收治。发病以来食欲减退、睡眠差、多梦、记忆力减退，有时耳鸣。大小便正常。

　　过去史　平素体健，3岁时曾患“麻疹”。10岁时发热3天，伴脓血便，每日5～6次，有里急后重，诊断为“急性菌痢”，经服黄连素、痢特灵一周痊愈无急性肝炎、疟痰、伤寒、血吸虫病及结核病史。幼年接种过卡介苗与牛痘苗。5年前每年注射四联制剂，末次接种在1986年5月。

　　系统回顾

　　五官器：无慢性眼痛、流泪、视物模糊，无耳道、外耳道溢脓，无鼻阻、流脓涕、无牙痛、咽喉疼痛等病史。

　　呼吸系：无慢性咳嗽、咯痰、咯血及呼吸困难史、

　　循环系：无心慌、气急、夜间陈发性呼吸困难及下肢浮肿史。

　　消化系：无慢性腹痛、腹泻、呕血、黑便及黄疸史。

　　血液系：无头昏、鼻出血、齿龈出血及皮肤瘀斑史。＇

　　内分泌系：无怕冷、怕热、多汗、多食、多饮、多尿及显著消瘦或肥胖史。

　　泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。

　　神经精神系：无眩晕、抽搐、昏厥、精神错乱及意识障碍史。

　　运动系：无游走性关节红、肿、热、痛、运动障碍、脱位及骨折史。

　　　外伤及手术史：无。

　　　中毒及药物过敏史：无。

　　个人史：生于上海，7岁入学，1976年初中毕业后去江苏宜兴插队落户，从事农田劳动3年。1979年回上海参加工作，喜素食，尤其受吃青菜，很少吃肉和蛋。无烟酒嗜好。月经15（9～10）/（28～30），量中等，无痛经，近5年来月经量增多，有暗红色血块，每次需用卫生纸2包以上，月经周期同前，末次月经1991年4月20日。23岁结婚，25岁足月顺产一胎。丈夫身体健康。

　　家族史　父1980年死于工伤，母健在，一兄体健，一子健康。

　　体格检查

　　一般状况　体温37。6℃，脉搏86/min，呼吸20/min，血压16/8kPa（120/60mmHg），发育正常，营养中等，慢性病容，中度贫血貌，神志清晰，检查合作。

　　皮肤苍白、干燥、未见紫癜、血管蛛及皮疹。

　　淋巴结　全身浅表淋巴结不肿大。

　　头部头颅：无畸形及压痛，毛发分布均匀，无脱发，头发棕黑，较干枯，无光泽。无疖、癣、外伤、瘢痕。

　　　眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生，两眼睑无浮肿，眼球不突出，运动自如，睑结膜苍白，球结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好，调节反应正常。

　　耳部：两侧耳廓无畸形，外耳道无溢脓、出血、乳突无压痛，听力粗测正常。

　　鼻部：无畸形及阻塞，外鼻道无分泌物及血迹，鼻中隔无偏曲，各鼻窦区无压痛。

　　口腔：呼气无口臭，唇及软腭较苍白，无疱疹，无微血管搏动，唇无皲裂，无龋病，齿龈无渗血、溢脓及色素沉着。舌苔薄白，舌质淡，伸舌居中，无震颤，口腔粘膜无溃疡、出血点、假膜及色素沉着。扁桃体不大。咽部无充血，悬雍垂居中。

　　颈部对称，柔软，无压痛，无静脉怒张及异常血管搏动，气管居中。甲状腺不大，无结节　。震颤及血管杂音。

　　胸部胸廓无畸形，两侧对称，胸壁无肿块及压痛，胸骨无压痛，乳房对称，无压痛及结节　。

　　　肺脏视诊：呼吸运动两侧相等。呈胸腹式呼吸。

　　触诊：语音震颤两侧相等，无胸膜磨擦感。

　　叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第9肋间，呼吸移动度4cm。

　　听诊：呼吸音及语音传导两侧对称，无增强或减弱，未闻及干、湿罗音。

　　　心脏视诊：心前区无隆起，心尖搏动在第5肋间锁骨中线内侧1cm处，心尖搏动1。5cm。

　　触诊：心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧1cm处，搏动范围1。5cm。无抬举性冲动；心前区无细震颤及心包磨擦感。

　　叩诊：心界不大，如右表。左界在第5肋间隙。锁骨中线距前正中线9。5cm。

　　　听诊：心诊86/min，律齐，心尖部可闻及收缩期Ⅱ级柔和吹风样杂音，A2＜P2，无心包磨擦音。

　　腹部视诊：腹壁平坦，无静脉曲张，脐凹陷，无异常搏动及波动，无蠕动波。

　　触诊：腹壁柔软，无压痛及反跳痛，未扪及包块，肝、脾、胆囊、两肾均未触及。

　　叩诊：肝浊音上界在右锁骨中线第5肋间，肝、脾区无叩痛，腹部无过度回响及移动性浊音。

　　　听诊：肠鸣音正常3～5/min，胃区无振水声，肝、脾区无磨擦音，未闻及血管杂音。

右（cm）　肋间　左（cm）　
1　Ⅱ　3　
2　Ⅲ　5　
2　Ⅳ　7　
　　Ⅴ　8　

　　外阴及肛门外生殖器发育正常。外阴部未见溃疡、白斑。肛门膝肘位3点钟处可见赤豆大紫色柔软结节一颗，无触痛。

　　脊柱及四肢　脊柱无畸形，无压痛，肋脊角无压痛及叩击痛。指甲苍白，无光泽，双手指甲扁平，并呈浅勺状。下肢无压陷性浮肿，无溃疡及静脉曲张，关节无红肿、畸形及运动障碍。胫骨中段无压痛。甲床无微血管搏动，股动脉、肱动脉无枪击音，桡动脉搏动正常，血管硬度无特殊改变。

　　神经系四肢运动及感觉良好，膝腱反射，跟腱反射，肱二头肌反射、三头肌腱反射、腹壁反射均可引出，两侧对称。巴彬斯奇征尼格征阴性。

　　检验

　　血像：血红蛋白60g/L，白细胞计数　5。7×109/L，中性杆状核3％，分叶核63％，嗜酸2％，淋巴30％，单核2％，血小板计数120×109/l　，网织红细胞计数1。0％。

　　小结

　　患者女性，38岁，已婚，月经量增多5年，头昏、乏力、食欲减退，活动后心慌、气短6个月。2个月前外院查血红蛋白58g/L，诊断为贫血，服硫酸亚铁3天，每日6片，因恶心，胃内不适而自行停服，后改服中药一月，无效。我院门诊查血红蛋白60g/L，白细胞计数5。7×109/L，血小板计数120×109/L，网织红细胞1。0％，入院后体检：中度贫血貌，皮肤、睑结膜、口唇、软腭及指甲苍白，双手指甲扁平并呈浅勺状，头发干枯无光泽，舌质淡。心尖部可闻及收缩期Ⅱ级柔和吹风样杂音，肝脾未触及。肛门膝肘部3点钟处可见赤豆大紫红色软结节一颗。

最后诊断（1991…5…14）　初步诊断　
1．缺铁性贫血　1。缺铁性贫血　
2．子宫肌瘤　2。　月经过多，原因待查　
3．外痔　3。外痔　
　　

　　　诊断讨论及诊疗计划

　　患者中年妇女，38岁，因月经量增多5年，伴头昏、乏力、食欲不振，活动后心慌，气短6个月，门诊查血红蛋白60g/L，白细胞5。7×109/L，血小板120×109/L，网织红细胞1。0％，血清铁13。4μmol（75μg/dl），总铁结合力53。7μmol（300μg/dl），铁饱和度25％，以贫血原因待查于1991…5…8上午收容入院。发病以来多梦、记忆力差。无皮肤、粘膜出血倾向。入院后检查：皮肤、唇、软腭、甲床苍白，双手指甲扁平，呈浅勺状，头发干枯无光泽，心率86/min，心尖部可闻及收缩期Ⅱ级柔和吹风样杂音等贫血体征，其他无异常发现。

　　（一）　　诊断讨论　根据病还必须初步分析，考虑诊断如下：

　　1。缺铁性贫血患者系生育期妇女性，月经量多、夹有血块5年，每次需用卫生纸2包以上。近6个月出现头昏、耳鸣、乏力，食欲不振，活动后心慌、气促，多梦、记忆力减退。体检：皮肤、粘膜苍白，头发干枯、无光泽，指甲扁平，呈浅勺状，心尖部收缩期Ⅱ级柔和吹风样杂音等症状与体征。血红蛋白60g/L，白细胞、血小板及网织红细胞计数均在正常范围内。根据以上病史及临床表现，可初步诊断为缺铁性贫血，且贫血的程度已接近重度。食欲不振、毛发干枯及指甲扁平呈浅勺状改变。均为组织缺铁引起上皮组织的变化。也就是说，本例缺铁性贫血已进入组织缺铁期。此期无论在红细胞形态及着色上、血清三铁、骨髓有核细胞分类及细胞内、外铁方面，都应有明显的变化，故需进一步去完成这些检查。门诊查血清三铁结果与缺铁性贫血不符，有可能是技术性因素，应予复核。缺铁的原因，与长期月经量多有直接关系，而素食习惯不是主要的，拟请妇科会诊。

　　本例虽系中年妇女性，有长期贫血史，但家族成员中无类似病症，且无皮肤、巩膜黄染，脾脏不大，血片中未见到较多的靶细胞，网织红细胞亦不增多等，均不支持本病。

　　慢性感染性贫血　充分排除的依据还需补充胸部X线检查，肝、肾功能检查等。

　　铁粒幼细胞性贫血本病常有家族史或药物史，多发生于60岁以上的妇女半数患者可有肝、脾肿大。骨髓涂片中应查见环形铁粒幼细胞。本例为中年妇女性，家族成员中无类似病症，病前无服用特殊药物史，肝、脾不肿大，故不像此病。若骨髓涂重铁粒染色不见环形铁粒幼细胞，则可排除本病。

　　（二）诊疗计划为进一步明确诊断，拟作以下检查：

　　1。仔细观察血片中红细胞形态与着色。

　　2。查血清铁蛋白（SF）、红细胞内游离原卟啉（FEP）（门诊已送）。

　　3。　测定Hb、RBC、Hct、以计算MCV、MCH、MCHC指数，作出RBC的形态分类。

　　4。骨髓穿刺，有核细胞分类计数及细胞内、外铁测定。

　　5。胸部X线摄片，肝肾功能检查。

　　6。B超子宫及附件。

　　7。请妇科会诊，查明月经过多的原因，并给予治疗。

李敏/林文杰

　　病程记录

　　1991…5…12　患者因月经量多5年，头昏，乏力，纳差及活动后心慌、气短6个月，拟诊为缺铁性贫血入院诊治。入院后一般状况尚可，神情疲软，进食较少。血液学检查申请单已送，准备明日行骨髓穿刺检查。妇科会诊邀请，待主治医师巡诊后决定。

　　李敏/林文杰

　　1991…5…13　于10：30行骨髓穿刺术。患者左侧卧位，取右侧髂后上棘