各科病历书写范文[1]-第52部分
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口腔颌面外科情况
面部两侧不对称，右侧下颌部较隆起，相当于下颌体后部及角部，下缘膨隆，质较硬，无压痛，边界不清，肤色正常。下唇无麻木感。口内检查：张口无障碍，下颌无偏斜。右侧下颌体部颊舌侧均现隆起，颊侧尤为明显，高出8765｜咬合面，肿块前至3｜，后达磨牙后区及升支前缘，表面粘膜颜色正常，扪及骨质隆起，压迫无乒乓球样感觉，8765｜松动度Ⅱ°～Ⅲ°。便无移位及叩击痛。缺牙，未修复，咬合无异常。
唇及口腔粘膜色泽与形态均无异常。牙龈除前牙龈缘有轻度红肿外，形态、色泽及坚韧度均无异常。口腔卫生不良，有中等量龈上牙石。无口臭。舌质稍淡，舌苔薄、微黄，舌背乳头无异常，两侧舌根部叶状乳头轻度充血，有微痛及异物感，周围粘膜无破溃及糜烂。舌运动、感觉运动均无障碍，舌系带正常，居中。硬腭、软腭均无异常，软腭运动无障碍，悬雍垂居中。腮腺及颌下腺导管开口分泌物正常，无阻塞。双侧颌下及颈部淋巴结，均未触及。
检验及其他检查
血像：白细胞计数4。2×109/L（4600），中性70％，淋巴24％，单核4％，嗜酸2％，红细胞4。2×1012/L（420万）。血红蛋白100g/L。
尿常规：阴性。
粪：黄，软，成形，镜观未见蛔虫卵。
X线胸透：阴性。
心电图：窦性心律，正常心电图。
颌骨X线摄片：下颌骨正位，显示右侧体后部及升支下部有2。5×6。5cm密度减低区，其中可见分隔状骨质破坏。侧位片可见多囊状稀疏区，边缘向外膨胀，骨质皮变薄，肿瘤区牙根吸收。意见：右侧下颌骨骨质破坏呈波浪状外观，首先应考虑为造釉细胞瘤。
小结
患者男性，24岁，右下颌体部无痛性膨隆8月有余。肿块逐渐增大，右面部稍有变形，肤色正常，膨大的颌骨肿块质硬，肿瘤区内牙松动度Ⅱ°～Ⅲ°，但无移位，X线片所见下颌体部有密度减低区多囊状阴影，肿瘤区牙根吸收。骨皮质向外膨胀且变薄，但质硬，无乒乓球样感觉。下唇无麻木感。咬合关系正常，张、闭口运动无异常。心、肺、肝、脾无特殊发现。
最后诊断（1991…12…7） 初步诊断
1。下颌骨纤维瘤，粘液性变，右侧 1。造釉细胞瘤，下颌体及升支，右侧
2。舌叶状乳头炎，双侧 2。舌叶状乳头炎，双侧
3。缺牙 3。缺牙
4。足癣，双侧 4。足癣，双侧
病程记录
1991…11…25
患者发现右下颌体部无痛性肿块8月余。肿块质硬，无压痛，如乒乓球样大小。位于肿瘤处牙齿8765｜松动Ⅱ°～Ⅲ°，龈缘轻度红肿，粘膜颜色正常，牙无移位。X线片显示肿瘤处牙根吸收，颌骨体及升支密度减低，且呈多囊状阴影，诊断为右下颌造釉细胞瘤，于今日上午入院。患者平素身体健康。血、尿、粪常规已送，肝、肾功能检查单已填写，检查医嘱已开。因舌叶状乳头慢性充血及咽部异物感，已给复合维生素B内服，复方硼砂溶液含漱。足癣已涂用益康唑霜。
王永成/范群
1991…11…26 今晨肖主治医师巡诊，对诊断与处理提出以下意见：根据患者为青年男性，肿块经他人无意中发现，位于右下颌骨体及角部，生长缓慢，无自觉症状，下颌骨有膨大，X线片显示骨质破坏，呈分隔多囊状阴影；骨皮质膨胀，变薄；肿瘤区牙根吸收；应首先考虑造釉细胞瘤。患者局部无压痛，下唇不麻木，说明肿瘤为不侵犯下牙槽神经的良性肿瘤。但下颌骨多房性囊性表现的病变，除造釉细胞瘤外，牙源泉性角化囊肿，骨化性纤维瘤、粘液瘤等亦可有此表现，临床及X线检查中常不易鉴别，最后诊断有待于病理切片证实。本例可在手术中行冰冻切片，取材部位应在囊腔内组织最厚处，以便于明确多房性囊肿是否并发囊壁性造釉细胞瘤。本病由于颌骨病变范围广泛，不论造釉细胞瘤、角化囊肿或是粘液瘤，均应施行下颌骨截除，立即植骨术，以免术后复发。截骨范围，应包括右侧下颌骨体及部分升支，保留髁状突及其下部的升支。
关于颌骨缺损处理：因本例粘膜正常，无感染征象，可立即施行自体骼骨植骨，修复颌骨缺损。移植骨块固定，可采用下颌下缘钛夹板螺钉内固定法。
颌骨缺损立即植骨，应特别注意防止感染。术前应作口腔洁治及给予抗感染措施。
待肝、肾功能检查结果出来后，再安排手术时间。
足癣已予复方酮康唑霜局部外用治疗。
王永成/范群
1991…11…28 患者肝、肾功能检查结果属于正常范围。入院时患者表情焦虑，入院后对治疗方法，特别是颌骨切除后的面部外形、咀嚼、言语等方面有较大顾虑。经过解释，患者已消除顾虑，并向其家属讲明病情，对治疗方案已征求家属及患者同意。患者要求尽早手术。
手术治疗计划：①术中活检确定肿瘤性质；②右下颌骨体大部破坏，一侧体部及部分升支切除，保留髁状突；③术后下颌骨缺损仍应视肿瘤性质，再决定是否进行立即植骨，但应做好立即植骨的准备。④术前作洁牙及应用抗生素。
王永成/范群
手术记录
手术日期 1991…12…2 开始8：00 结束11：30
术前诊断 下颌骨造釉细胞瘤，右侧
术后诊断 下颌骨粘液瘤，右侧（1991…12…6）
手术名称 下颌骨一侧截除，立即自体骼骨植骨术
手 术 者 肖 正 王永成 范 群 齐 玮
麻 醉 中药麻醉
麻 醉 者 李 文
手术经过 仰卧位，头稍偏向健侧，口腔及颌部用洗必泰及乙醇消毒，右髂骨部用碘酊及乙醇消毒，覆盖手术巾。手术分组进行。
一组在右侧作下颌骨截除。沿右耳下、下颌角及颌下缘3cm处至同侧颌下作弧形切口，切断颈阔肌，暴露和分离面神经下颌缘支，并加保护。结扎面动、静脉后切断。切开下颌缘骨膜，发现颌骨肿瘤已经穿破颊侧骨板，肿瘤约鸡蛋大小。质软，眼观象“粘液瘤”。冰冻活检为纤维瘤（粘液性变），因肿瘤侵犯右侧大部颌骨，故将右侧颌骨大部截除。先分离切断咬肌及翼内肌附丽，沿骨面剥离至乙状切迹及喙突，后用电钻在髁突颈下及喙突与乙状切迹相平钻孔，在此处用线锯锯断。翻起下颌骨，将下牙槽血管及神经束，在其进入下颌孔前结扎、切断。将断端用缝线固定于翼内肌上，沿升支部的钻孔连线用骨凿凿断升支，切断喙突处颞肌附丽，将一侧下颌骨截除。
一组在同侧取骨，沿髂嵴切开皮肤、皮下组织及骨膜，用骨膜起子分离，暴露髂嵴骨面后用骨凿切取4×8cm大小的髂骨骨块备用。将骨创锐缘锉平，创面用骨蜡止血，创口分别用肠线、丝线分层缝合，并妥加包扎。口腔粘膜及粘膜下组织分层严密缝合，髁状突下钻孔，颏部骨端作植骨床创面并钻孔。将术前制作的钛钢板用螺钉固定在髁状突下残八升支及残留的下颌骨颏部下缘。将取下的髂骨块塑形。两端与宿主骨密接，不锈钢丝结扎并固定于苦钛钢板上。检查外形满意后，植骨床及创口内放置粉剂青霉素40万U，链霉素0。75g。颈阔肌用肠线缝合，皮下组织及皮肤分层用丝线缝合，置橡皮引流条一根，创口加压包扎。颌间不锈钢丝固定。
手术历时3（1/2）h，经过顺利。切除肿瘤组织已送病理检查。
肖 正
1991…12…2 手术后记录
患者于今日上午在中麻下行右下颌骨肿瘤及部分颌骨截除、立即自体髂骨植骨术。手术经过良好，详见手术记录。患者于11：50回病房，已清醒，呼吸、血压、脉搏平稳。无呕吐。创口渗血较多，除按中麻后常规护理外，全身应用抗生素及止血剂，静脉补液加注氨甲苯酸（止血芳酸）0。2g，已嘱家属和护士密切观察呼吸道通畅情况。
王永成/范群
1991…12…3 术后第1天，更换敷料，取去橡皮引流条1根，创口仍有少量渗血。患者除感咽喉部疼痛外，其他一般情况尚好。根据病情采取以下处理：
1。继续静脉补液；
2。为避免口腔进食增加感染机会，放胃管鼻饲；
3。加强口腔护理；
4。用吸引器吸除口咽部粘痰。
王永成/范群
1991…12…7 术后第5天，创口肿胀已渐消退，今日拆除口外缝线及口内部分缝线，创口一期愈合。昨日收到病理科术后活检报告，诊断为下颌骨纤维瘤，有粘液性变。
王永成/范群
1991…12…13 交班记录
患者术后病理确诊系右下颌骨体部纤维瘤，粘液性变。2月2日已行右侧下颌骨肿瘤截除，立即自体髂骨植骨术，术后已11天。目前恢复期中，下颌部及髂骨创口有轻度疼痛。两肺呼吸音稍粗糙，但未闻及湿性罗音。根据病情，建议：①近期内限制下颌及右下肢活动；②继续维持颌间固定3周；③适量应用止咳剂。
王永成/范群
1991…12…18 出院记录
患者王成伟，男，25岁，工人，因右下颌体部无痛性肿块8月余，于1991年11月25日入院。当时检查右下颌体及角部骨质膨大，X线检查显示骨质破坏及多囊状阴影，骨皮质膨胀变薄，肿瘤区牙根吸收，初步诊断为下颌骨造釉细胞瘤。入院后12月2日在中麻下行右下颌骨截除、立即自体髂骨植骨术，手术经过顺利，创口一期愈合，下颌外形满意，术后病理报告为下颌骨纤维瘤，粘液性变。缺牙待日后镶补，足癣已好转。今日出院，共住院24天。出院后应注意：①软食2~3月；②半年后门诊复查，同时决定是否拆除下颌骨缘固定钛钢板时间。
王永成/沈明镜
＇注＇部分病程记录已删去
病例二
入院记录
高光荣，男，67岁，已婚，籍贯安徽，汉族，安徽省滁县地区农业银行职员。1991年8月12日入院，同日记录，本人口述。
1990年7月患者因左上颌磨牙区溃烂，4月未愈，由当地医院病检为慢性炎症，于同年7月13日入院。诊断为左侧牙源性上颌窦炎，于同年7月25日在全麻下行病牙拔除和左上颌窦根治术。术后遗留口上颌窦瘘。同年11月7日再次入院，在局麻下行口上颌窦瘘修补术，同时拔除，术后伤口愈合。出院后2周牙槽部又出现口上颌窦瘘，且出现左面眶下部疼痛和皮肤麻木感。经当地医院用一般消炎药物治疗无效，于本月12日经门诊入院。
平素身体健康，否认曾患急慢性传染病史与过敏病史。家族史中无癌症、糖尿病和结核病史。父母双亡（病因不详），其妻及子女均健在。
体格检查 体温37℃，脉搏76/min，呼吸20/min，血压20/18kPa，发育正常，营养良好，自动体位，表情安静，神志言语清晰，检查合作。肤色正常，无黄染及紫癜。全身表浅淋巴结肿大。头颅发育无异常，毛发分布均匀，两眼瞳孔等大，对光反应存在。外耳道无脓性分泌物，双耳听力明显减退，右耳更为明显。乳突无压痛，鼻腔无阻塞。左上颌窦区有明显压痛，咽部不充血，扁桃体不肿大。口腔颌面风专科情况。颈软，活动不受限，甲状腺不肿大，气
