断学-第12部分

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绕⑻撟C的表現。陽氣虧虛發斑，多見於虛勞，久病之後，陽虛氣弱患者。一般先天稟賦不足，或縱欲無度，脾腎兩傷，陽氣虛衰，陽虛者氣必虛，氣不攝血，亦可發斑。《素問．陰陽應象大論》：〃陰在內，陽之守也；陽在外，陰之使也〃。陰陽互根，陽虛則陰不內守，致血溢發斑。所以症見四肢逆冷；心悸怔忡，形容憔悴，神疲倦怠，面白虛浮。脾為後天之本，氣血生化之源，脾虛亦可導致氣虛或陽虛。所以在治療上可以互為補益。脾不統血發斑，治以健脾為主，兼補氣血，歸脾湯加味。陽氣虛弱發斑，治宜補陽益氣為主，兼顧脾腎，右歸丸化裁。腎陽虛者加附子、巴戟，鹿茸；腎陰虛者加玄參，天冬，生地，女貞子，旱蓮草等。
　　　氣滯血瘀發斑：常見於癥瘕積聚患者。由於七情鬱結，寒溫失眨�，酒食不節，致臟腑功能失和，氣機阻滯，血哌t緩，瘀凝成斑。症見面色黧黑，腹露青筋，血絲浚�浚�，腹大有形、吐衄便血。本證多屬正虛邪實，治療以扶正祛邪為主，佐以活血化瘀。八珍湯加紅花、赤芍、鱉甲、丹參之類。
　　　風濕熱鬱發斑：風寒濕邪侵入人體，留連於皮肉經絡，久鬱化熱，熱蘊血絡，血溢成斑。斑多呈環形，伴有全身關節疼痛、身熱、口渴等風濕熱鬱症狀。治療：宜疏風清熱活血通絡，用（左益右蜀）痹湯加忍冬藤、防己，木瓜。
　　　總之，發斑一證，病因極為眩�雜，既有內因，又有外因，既有五臟功能失眨�，又有六腑為病。一般說：斑色紅活，榮潤，斑形鬆浮而稀疏，無高熱神昏者為順象；若斑色紫黑，緊束，融合成片高熱神昏者則為逆證。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《雜病源流犀燭．陽毒陰毒源流》：〃陽毒發斑，陽邪元極病也，亦或有铡�服辛熱而成者。金匱云，陽毒之為病，面赤斑斑如寮y，咽喉痛，唾膿血，五日可治，七日不可治，升麻鱉甲湯主之。〃
　　　〃陰毒發痺，陰邪極深病也。金匱云，陰毒之為病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛，五日可治，七日不可治，升麻鱉甲湯去雄黃、蜀樕主之。〃
　　　34發黃
　　　＇概念＇
　　　發黃，以目黃、尿黃、面黃、身黃為其主要症狀，尤以目睛黃染為重要特徵，一般先從目黃開始，繼則遍及全身。
　　　本症《內經》稱〃黃疸〃，以後歷代醫籍中有〃黃癉〃、〃穀疸〃、〃酒疸〃、〃女勞疸〃、〃黑疸〃、〃陽黃〃、〃陰黃〃、〃急黃〃、〃瘟黃〃等名稱。現將不同類型發黃一併在本節討論
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　濕熱發黃：目黃身黃，黃色鮮明，或見發熱，口渴，心中懊（左心右農），身倦無力，脘腹脹滿，食少迹�呆，厭惡油膩，惡心嘔吐，小便深黃或短赤，大便乾結，舌苔黃膩，茫�象滑數。
　　　寒濕發黃：目黃身黃，黃色晦暗，食少迹�呆，脘悶腹脹，四肢困重，形寒肢冷，小便不利，大便溏薄，舌苔白膩，茫�象濡緩或沉遲。
　　　瘟毒發黃：起病急驟，黃疸迅速加深，身目均呈深黃色，其色如金，高熱口渴，煩躁不安，或神昏譫語，或鼻衄、齒衄、嘔血、便血，肌膚出現瘀斑，舌伲�紅剑�，苔黃膩，乾燥少津，茫龜怠�
　　　瘀血發黃：身黃，其色晦暗，面色青紫或黧黑，或茫�下有癥塊，疼痛不舒，或小腹脹痛而小便反利，皮膚可見蛛紋絲浚�，或有低熱，或大便漆黑，舌伲�紫暗或有瘀斑，茫�弦澀或細澀。
　　　脾虛血虧發黃：肌膚發黃無光澤，神疲乏力，心悸失眠，頭暈，爪甲不榮，舌伲�淡，茫�濡細。
　　　鑒別分析
　　　濕熱發黃：本症屬〃陽黃〃範疇。以病程較短，黃色鮮明，舌苔黃膩，茫�滑數或弦數為主要臨床特點。病因由濕熱蘊結中焦，熏蒸盰膽，膽液外泄，浸漬於肌膚而發黃。通常應區分以下三種證型：1熱重於濕：熱象較重，故發熱口渴，心煩欲吐，小便短赤，大便乾結，舌苔黃膩，茫�象弦數；2濕重於熱：濕象較重，見頑重身困，脘腹脹悶，食欲不振，口渴不多飲，小便不利，大便稀溏，舌苔黃厚膩，茫�滑稍數，或濡緩；3濕熱并重：發熱煩渴，頭重身困，脘腹脹悶，小要黃赤，大便乾結或粘滯不爽，舌苔黃厚而膩，茫�弦數或滑數等。治療以清利濕熱為主。熱重於濕者，清熱利濕，佐以通便，方選梔子大黃湯；濕重於熱者，利濕化濁，佐以清熱，方選茵陳五苓散；濕熱并重者，清利濕熱，佐以解毒化濁，使濕熱從二便分利而出，方選茵陳蒿湯。
　　　寒濕發黃與濕熱發黃：兩者雖同為濕滯中焦，膽液不循常道，外溢而發黃，但濕熱發黃屬陽黃，其色鮮明如桔皮，寒濕發黃屬陰黃，其色晦暗如煙熏；濕熱發黃病程較短，寒熱發黃病程較長；濕熱發黃舌苔黃膩，寒濕發黃舌苔白膩；濕熱發黃茫�滑數或弦數，寒濕發黃茫�沉遲或濡細。根據發黃的色澤，結合病史、症狀，兩者顯著不同，臨床較易鑒別。寒濕發黃，因寒濕阻滯中焦，易傷脾胃陽氣，治應溫化寒濕為主，佐從健脾和胃，方選茵陳朮附湯。
　　　疫毒發黃與濕熱發黃：兩者同屬陽黃，黃色鮮明。疫毒發黃又稱〃急黃〃、〃瘟黃〃，為感受時行疫癘而致，其病情較重，身目呈深黃色；濕熱發黃，起病緩慢，黃疸逐漸加深，或有發熱，或無熱，口乾口苦，心中懊（左心右農），病在氣分。疫毒發黃則必見高熱，大渴欲飲，煩躁不安，或見神昏譫語，邪入營血，舌紅剑�，苔黃褐，可貝鼻衄、齒衄、嘔血、便血、身發斑疹等症。病重者迅速出現精神不振，昏迷；濕熱夾毒，鬱而化火，迫使膽汁外溢肌膚，故現熱毒熾盛之象，治以清熱解毒，涼血開福В�方選犀角散加味。
　　　瘀血發黃與寒濕發黃：兩證同屬陰黃，有起病緩慢，黃色晦暗無澤等特點。但兩者病機及臨床表現不同。瘀血發黃，病因常由肝鬱氣滯，日久成瘀；或因濕熱黃疸遷延不癒，濕鬱氣機不利，瘀積肝膽，膽汁疏泄失職而發黃。臨床特點：黃疸晦暗，面色黧黑，皮膚有蛛紋絲浚�或出血斑，茫�下有癥塊疼痛等瘀血內阻症狀，寒濕發黃則以形寒肢冷，困頓迹�呆，腹脹便溏，苔白膩茫�遲等寒濕內阻為特點。瘀血發黃病情比寒濕發黃更為頑固纏綿，不易速癒，治療以活血行瘀、軟堅散結為主，方選大黃蟅蟲丸等。
　　　脾虛血虧發黃：本證由勞倦內傷或久病，使脾胃虛弱，氣血虧損，肝失所養，疏泄失職，膽汁外溢而發黃，又稱〃虛黃〃。辯證要點：全身皮膚發黃，其色黯然不澤，且伴頭暈、心悸、失眠、舌淡等氣血虧虛的症狀。治宜健脾補氣養血，方選小建中湯、十全大補湯等。
　　　黃為脾土之正色，本節所謂之發黃，必需具備目黃、身黃、小便黃。其中目黃一症是區分是否發黃的要點。《雜病源流犀燭．諸疸源流》：〃經言目黃者曰黃疸，以目為宗茫�所聚，諸經之熱上熏於目，故目黃，可稔知為黃疸也。〃古今對發黃一症分類甚多，但總以黃色鮮明者為陽黃，黃色晦暗不澤者為陰黃類分。本節所論之濕熱發黃、瘟毒發黃二證屬陽黃，一般有起病急驟、症狀重、病程較短的特點；寒濕發黃、瘀血發黃、脾虛血虧發黃三證屬陰黃，一般有起病緩慢、症狀略輕、病程長的特點。臨床辨證可根據起病特點、症候表現等，不難鑒別。但是，陽黃日久不癒，使氣血虧損或瘀滯，亦可變成陰黃，辨證時需臁�活掌握，審證求因，方不致铡�。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《金匱要略．黃疸病茫�證并治》：〃榖疸之病，寒熱不食，食即頭眩，心胸不安，久久發黃為榖疸，茵陳蒿湯主之。〃
　　　〃膀胱急，少腹滿，身盡黃，額上黑，足下熱，因作黑疸，其腹脹如水狀，大便必黑，時溏。此女勞之病，非水也。腹滿者難治，硝石凳�散主之。〃
　　　〃夫病酒黃疸，必小便不利，其候心中熱，足下熱，是其症也。〃《醫學心俉》：〃濕熱之黃，黃如橘子、柏皮，因火氣而光彩，此名陽黃。又有寒濕之黃，黃如熏黃色，暗而不明，或手腳厥冷，茫�沉細，此名陰黃。……其間有傷食者，名曰榖疸；傷酒者，為曰酒疸；出汗染衣，名曰黃汗，皆陽黃之類也。……其間有女勞疸，乃明黃之類。……復有久病之人，及老年人，脾胃虧損，面目發黃，其色黑暗而不明，此臟腑之真氣泄露於外，多為難治。〃
　　　35發狂
　　　＇概念＇
　　　發狂，是指神志失常，狂亂不安，妄作妄動，罵詈歌笑，喧擾不寧而言。俗稱〃武痴〃、〃發瘋〃。
　　　本症早在《臁畼小芬蚜邪d狂專篇進行論述，後世多把癲狂相提並論。癲狂雖同屬神志失常之症，但在病因、病機及治療方面仍有不同，故本書將〃癲〃、〃狂〃各立專篇論述。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　痰火上擾發狂：起病較急，狂躁易怒，妄作妄動，叫罵不休，毀物毆人，頭痛失眠，面紅目赤，大便秘結，舌伲�紅，苔黃膩，茫�弦滑數。
　　　陽明熱盛發狂：面赤而熱，妄見妄言，棄衣而走，登高而歌，踰垣上屋，或數日不食。腹滿不得臥，便秘、尿黃、苔黃、茫�沉數有力。
　　　肝膽鬱火發狂：心神煩亂，神不守舍，狂躁易怒，言語失常，或昹或歌，或言或笑，驚悸不安，胸茫�脹痛，舌紅苔黃，茫�弦數。
　　　瘀血內阻發狂，胸中憋悶，精神不寧，時而言語不休，時而沉默寡言，甚則絡日罵詈，狂擾不安，少腹脹滿堅硬，疼痛拒按，舌伲�紅紫或見瘀斑，茫�沉實有力。
　　　鑒別分析
　　　陽明熱盛發狂與肝膽鬱火撥狂：二者皆因火所致，但病位不同。陽明熱盛發狂，是邪熱內傳陽明；熱結陽明所致。《素問．陽明茫�解篇》：〃四肢者諸陽之本也，陽盛則四肢實，實則能登高也。……熱盛於身，故棄衣欲走也。……陽盛則使人妄言罵詈，不避親疏，而不欲食，不欲食，故妄走也〃。《素問．厥論》：〃陽明之厥，則癲疾欲走呼，腹滿不得臥，面赤而熱，妄見而妄言〃。故以面赤不熱，腹滿不得臥，妄言妄見，棄衣欲走，不避親疏，不欲食為辯證要點，以清泄陽明為治，方選涼膈散或大承氣湯等。肝膽鬱火發狂，是因七情內傷，肝膽氣滯，氣鬱化火，上擾神明所致。心神受擾，則心神煩亂；神不內守則言語失常，或（左口右永）或歌，或言或笑；心神不安，則或驚或悸；肝膽氣滯則胸茫�脹痛。故以心神煩亂，言語無倫，驚悸不安，胸茫�脹痛，茫�弦數為辯證要點，治宜清疏肝膽，方選龍膽瀉肝湯合丹梔逍遙散。
　　　痰火上擾發狂與瘀血內阻發狂：一因於痰，一因於瘀。痰火上擾發狂，是因心胃火盛，灼津為痰，痰火搏結，上蒙心福�所致。以狂躁易怒，毀物毆人，舌苔黃膩，茫�弦滑數為辨證要點，治宜祛痰降火，方選礞石滾痰丸。瘀血內阻發狂，乃邪熱入裏，血熱互結，上擾神明所致。以如狂發狂，少腹堅硬，痛而拒按舌伲�紅紫或有瘀斑為辨證要點，治以瀉熱破瘀，方選桃仁承氣湯或抵當湯。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《素問．病能論》：〃帝曰：有病怒狂者，此病安生？岐伯曰：生於陽也。帝曰：陽何以使人狂？岐伯曰：陽氣者，因暴折而難決，故善怒也，病名曰陽厥。帝曰：何以知之？岐伯曰：陽明者常動，巨陽少陽不動，不動而動大疾，此其候也。帝曰：治之奈何？岐伯曰：奪其食即已，夫食人於陰，長氣於陽，故奪其食即已。使之服以生鐵落為飲，夫生鐵落者，下氣疾也。〃
　　　《雜病源流犀燭．癲狂源流》：〃癲狂，心與肝胃病也，而必挾痰挾火。癲由心氣虛，有熱；狂由心家邪熱，此癲狂之由。癲�